19 março 2016

Icterícia em Neonatologia

É um dos sinais clínicos mais comuns observados nos recém-nascidos (RNs), ocorrendo em 60% dos RN a termo e 80% dos RN pré-termo. É causada pelo acúmulo de bilirrubina na esclera e na pele.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A digitopressão sobre a pele, sob luz natural permite a classificação da icterícia nas zonas de Kramer (zonas dérmicas).


Em RNs maiores de 30 semanas, a avaliação de bilirrubina transcutânea (BTc) pode ser utilizada apresentando resultados confiáveis, independente da cor da pele, idade gestacional, idade pós-natal e peso do RN. Ela poderá ser usada como método de triagem na identificação do RN de risco, mas a extrapolação dos seus resultados para a bilirrubina sérica deve ser realizada com cautela, devendo sempre se realizar coleta sérica quando os níveis de BTc excederem o valor de 8.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

Ocorre por alguns mecanismos:

  • aumento do volume eritrócitos/kg e menor tempo de sobrevida dos eritrócitos (90x120 dias) comparado com adulto;
  • maior eritropoiese inefetiva;
  • aumento da circulação enterohepática;
  • menor captação da bilirrubina plasmática;
  • menor conjugação da bilirrubina indireta (BI); 
  • redução na excreção hepática de bilirrubina. 
* O nível de bilirrubina total (BT) costuma subir em RN a termo até um pico de 6-8mg/dl aos 3 dias de vida (porém nunca aparece no 1°dia de vida) e cai, podendo essa elevação ser até 12mg/dl. Em RNs pré- termo o mesmo ocorre, porém o pico pode ser de 10 a 12mg/dl no 5° dia de vida, podendo subir até >15mg/dl sem qualquer problema específico no metabolismo da bilirrubina.

ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Pode ser confundida com a fisiológica, porém algumas situações sugerem o diagnóstico de icterícia patológica:

  • icterícia precoce, antes de 24h de vida;
  • associação com outros sinais clínicos ou doenças do RN como anemia, plaquetopenia, letargia, perda de peso etc.; 
  • icterícia prolongada (>8 dias no a termo e acima de 14 dias no pré-termo);
  • bilirrubina direta > 1,5mg/dl ou >10% da BT;
  • progressão diária da BT >5mg/dl ou >0,5mg/dl/h.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

  • bilirrubina total e frações
  • grupo sanguíneo, Rh e triagem de anticorpos maternos - realizados durante pré-natal
  • esfregaço de sangue periférico, com análise da morfologia eritrocitária e contagem de reticulócitos – detecção de doença hemolítica com Coombs negativo (por ex. esferocitose)
  • hematócrito - pode detectar policitemia ou anemia
  • painel de anticorpos nos eritrócitos do RN (se Coombs direto positivo)
  • dosagem de G6PD
  • na icterícia prolongada pesquisar doenças hepáticas, infecção congênita, sepse, hipotireoidismo ou defeito metabólico;
  • se colestase presente, outros sinais poderão estar associados como acolia fecal e colúria 
  • nessas situações outros exames laboratoriais e de imagem deverão ser solicitados. 

TRATAMENTO
A hiperbilirrubinemia indireta pode ser tratada pelo aumento da excreção – fototerapia – ou pela retirada mecânica – exsanguinotransfusão.

FOTOTERAPIA

  • Baseia-se no fato que quando a bilirrubina absorve a luz ocorrem 3 reações fotoquímicas: fotoisomerização, isomerização estrutural e fotoxidação, levando a um aumento da excreção.

  • No entanto, a fototerapia tem sua eficácia influenciada por alguns fatores: 
  • tipo de luz: lâmpadas azuis especiais são as mais eficientes;
  • dose de irradiância – deve ultrapassar 5microW/cm2/nm a 425 a 475 nM; 
  • RN deverá permanecer despido, exceto por proteção ocular, para maior exposição cutânea;
  • distância entra a fonte iluminadora e o paciente – aparelhos convencionais devem ser posicionados a 30 cm do paciente.

  • Indicações de fototerapia

De acordo com a Academia Americana de Pediatria, para RNs a termo ou pré-termo tardios (>35semanas) saudáveis, a indicação se baseia na dosagem da BT sérica e sua plotação no normograma específico criado por Bhutani.



EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO

  • Faz remoção mecânica (parcial) de anticorpos, eritrócitos e bilirrubina do plasma.
  • Indicações: 



COMO MONITORAR OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA
  • Clinicamente pela avaliação da coloração da mucosa oral e esclerótica – lembrando-se que após início da fototerapia a avaliação pela digitopressão e da BTc são prejudicadas.

  • Laboratorialmente, pelos níveis de hematócrito e bilirrubina colhidos com a seguinte frequência:
  • * RN de mãe Rh negativo com Coombs indireto positivo: colher a cada 4 ou 6 horas, mesmo se os resultados dos exames iniciais de sangue de cordão não indicarem fototerapia ou exsanguinotransfusão, para cálculo de velocidade de aumento da BT em mg/dl/h. Manter o RN em fototerapia profilaticamente.
  •  o nível sérico inicial de bilirrubina na zona de fototerapia pelos gráficos convencionais, sem uspeita de doença hemolítica, colher exames após 12 ou 24 horas após início de fototerapia. 
  • o nível sérico inicial de bilirrubina próximo ao nível que indica exsanguinotransfusão ou se houver anemia, colher exames a cada 4 ou 6 horas. 
  • o RN submetido à exsanguinotransfusão, colher exames a cada 4 a 6 horas, após o término do procedimento, para cálculo da velocidade de aumento de BT em mg/dl/h. 

QUANDO SUSPENDER TRATAMENTO 
  • Quando BT sair da zona de tratamento pelos gráficos.
  • Nesses casos, nova dosagem deverá ser feita 12 a 24 horas após a suspensão da fototerapia, a chamada bilirrubina rebote, que deverá permanecer fora dos níveis que indiquem o tratamento. E idealmente, não devem ser maiores do que 1 a 2mg/dl dos níveis de quando terminada a fototerapia. 

ACOMPANHAMENTO PÓS-ALTA HOSPITALAR
  • Os pacientes com maior risco de evoluírem com anemia importante, encefalopatia crônica ou surdez devem ser encaminhados para acompanhamento especializado. São eles:
  1. RNs com diagnóstico de doença hemolítica perinatal; 
  2. RNs submetidos à exsanguinotransfusão e
  3. RNs que apresentaram níveis séricos de BT próximos ou superiores a 20mg/dl.

 LEMBRETE 
A principal causa de icterícia patológica e de doença hemolítica neonatal é a incompatibilidade sanguínea materno-fetal, que cursará com redução de hematócrito, aumento dos níveis séricos de BT e reticulócitos >5%.

Créditos: Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da UFRJ