02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 9 – Fenómenos del Parto y Parto Normal


Mecanismo del Parto
1- Encaje
2- Descenso
3- Rotación Interna
4- Desprendimiento
5- Rotación Externa
6- Desprendimiento de la Cintura Escapular
7- Desprendimiento del Cuerpo Todo
Al termino del embarazo cuando si aproxima las 40 semanas. Embarazo a término es cuando tiene por lo menos 37 semanas cumplidas contados desde el primer día de la última menstruación o contados a través de la Regla de Naguele.
Entonces al termino del embarazo puede la paciente sentir unos pródromos, sentir algunos malestares. Al inicio del parto mismo a veces no es muy nítido, muy claro a veces uno puede tener dudas. Entonces puede haber algunos pródromos, algunas contracciones cuando aproxima al término del embarazo lo que es positivo. Esto significa que el cuello uterino va sufriendo maduración que consiste en reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación.
Hay el concepto de centralización del cuello uterino. La vagina es un cilindro y el cuello del útero normalmente está más hacia el fondo del saco posterior, es posterior el cuello uterino. Cuando si aproxima del parto si centraliza, si conduce hacia el  centro del conducto vagina y luego entonces va producir el encadenamiento del parto.
Cómo vamos a diagnosticar el desencadenamiento del parto? A través de las contracciones uterinas y por las modificaciones del cuello del utero.
Las contracciones uterinas la vamos analizar colocando la mano sobre el abdomen de la madre y la madre incluso puede a decir en qué momento está sintiendo la contracción. Vamos a controlar en un espacio de tiempo la frecuencia y la intensidad de la contracción. Cuando encontremos en el lapso de 10 minutos 2 o más contracciones de una cierta intensidad podemos decir que está iniciando el trabajo de parto. Sobre todo que tenga una buena intensidad la contracción, que sobre pase 30mmHg si registra con el tocodinamometro. Ante la duda debemos observar la paciente. Estas contracciones deben ir desciendo más intensa paulatinamente, más cerca y más fuerte. 90% de los partos se inician con dolor y pocos partos como 10% si inician con la ruptura de las bolsas. Lo normal es que luego que si rompe la bolsa empiece las contracciones. Si pasar 1 hora que se rompió la bolsa o más tiempo y no si inició las contracciones vamos a clasificar como ruptura prematura de la bolsa.
Que es lo que produce que en un determinado momento cambie la situación del embarazo y que produzca el parto? Hay varios factores que justifican el inicio del parto. El factor más importante es el factor mecánico, es decir, el putero llega a un momento de distensión que inicia automáticamente la contracción. Entonces una de las teorías sobre lo que inicia el parto es el factor mecánico. Esto si ve en la práctica como en embarazo gemelar es difícil que llegue a las 40 semanas peor los embarazos múltiples, generalmente son prematuros porque este factor mecánico va hacer que desencadene el parto antes de la madurez.
Lo ideal del parto es que sea en una institución donde hay recursos porque el parto puede complicar pero hay escuelas como la francesa que defiende el parto humanizado, en ambiente familiar y defienden el contacto inmediato de la madre con el hijo. Hay los que defienden que el parto debe ser en agua visto que el bebe viene de un ambiente acuático.
Lo primero que se debe preocupar después que el niño nazca es evitar que el niño aspire secreciones. Se debe limpiar las fosas nasales.
El niño cuando nasce debe mantener el bebe en el mismo nivel de la madre para que no haya transfusión de un lado para el otro. El cordón puede ser cortado inmediatamente o como otros prefieren, esperar que pare de latir. Algunos ordeñan la sangre del cordón hacia el niño pero esto no si ha demostrado que sea bueno mismo porque el niño tiene un proceso de hemólisis y la tendencia del niño es tener ictericia, una hiperbilirrubinemia después de parto y esta bilirrubina pasando un cierto límite principalmente en pre-maturos puede afectar a los núcleos del cerebro.

Tipos de Parto
- Parto natural - como normalmente si hace.
- Parto de Lamaze o de la Escuela francesa: parto humanizado (domiciliar) e incluso estimulaba el contacto inmediato entre la madre y el hijo.
- Parto en la tina - parto en el agua porque como el niño venía de un ambiente acuático era mejor encontrar con el agua que con el aire pero la contaminación en el agua es mucho mayor. Y el más importante es que el niño respire.
- Parto de cócoras propuesto por un uruguayo.
- Escuela russa – defienden la humanización del parto con el parto sin dolor en base a una educación y a  la analgesia del parto.
La posición semi sentada es la mejor para que no haya compresión de los vasos. A veces el útero con el niño puede comprimir la vena y la arteria que está por detrás y la vena es más deprecible. Esto puede disminuir el retorno venoso hacia el corazón y se llama efecto Poseidon. Este efecto si pasa cuando la mujer con el útero gravídico si echa en decúbito dorsal y se comprime  la arteria aorta abdominal y la vena cava y la paciente si pone mal, se baja la presión y si puede dar incluso cuando si pone la anestesia en la paciente. Entonces mejor es poner la paciente en decúbito lateral o aprieta el abdomen hacia un lado y desplaza el útero para que no provoque este efecto. Los síntomas son malestar y queda de la presión y puede haber problemas ahí.
Para estudiar el parto lo dividimos en 3 períodos:
1- Dilatación
Paciente llega con dolor tipo cólico que viene desde la espalda hacia adelante y abajo. Se observa que cuando hay ese dolor el útero si contrae, si pone más tenso. Tiene que identificar la intensidad so es leve, moderado o intenso. Observar  la evolución de este dolor, desde cuando empezó. Puede ser que la mujer pierda líquido. Este liquido tiene que ser abundante con aspecto como agua de coco y con un olor característico porque puede la mujer perder un moco y no es esto que nos interesa. Este líquido es abunda que moja el piso, las pierna y no para de salir. La mujer pode eliminar un tapón mucoso y llama Tapón Mucoso o  Limus de Pardo y si pierde horas o a veces 1 día antes del parto. A veces está perdida del tapón mucoso ocurre después de un tacto con un poquito de sangre.
Ver el estado general de la paciente. Temperatura, pulso, PA. Luego si hace el examen obstétrico con las maniobras de Leopold. Tocar el tono del útero que se contrae y después pierde la contracción y en algunas patologías va estar tenso y no se va a relajar y eso es señal de problemas. Observar y preguntar a la madre sobre los movimientos del bebe pero al final del embarazo por falta de espacio puede estar disminuido los movimientos y vamos a ver la vitalidad del feto auscultando el latido fetal por el estetoscopio de Pinard o por el Doppler que debe ser alrededor de 35 latidos en 15 segundos o 140 por minuto. Es importante relacionar con la contracción y si hace el tacto. Todo esto va en a historia clínica.
Podemos pedir exámenes como ecografía, hemograma porque si necesita saber la tipificación sanguínea de la madre porque hay riesgos de hemorragia. Internamos la paciente, ahí diagnosticamos el trabajo de parto y controlamos el período de dilatación.
La paciente puede deambular o adoptar la posición que quiera en cuanto la membranas estén integras. Si hay dudas en relación al bebe si hace la amnioscopia para ver las características del líquido amniótico. El amnioscopio puede ser un instrumento de acrílico que uno introduce y llega hasta el cuello del útero si hay dilatación, pone una luz y uno puede ver las características del líquido. El líquido tiene que ser claro y grumoso que indica que está bien y maduro. Si es verdoso nos indica probable sufrimiento fetal.
Si puede sacar la tocografia fetal que es la relación de la frecuencia cardíaca y la contracción uterina. Sirve para ver la frecuencia cardiaca fetal, la variabilidad, la presencia de aceleraciones, la ausencia de desceleraciones.
La dilatación si debe producir a ±1cm por hora en las primíparas. En las multíparas puede ser más rápido. La dilatación es variable puede durar de 3 a 12 horas. En un primer parto dura alrededor de 10 horas en cambio un 2º parto es más rápido.
De todas maneras un parto con menos de 3 horas es muy rápido y no es el ideal, lo mismo si dura más de 12 horas y es considerado muy demorado.
Cuando va terminar el periodo de dilatación? Termina cuando el cuello está completamente dilatado, cuando hay borramiento del cuello, ya no se toca más el cuello. El segmento inferior del útero y la vagina forman un solo canal.
2- Expulsión
 Los dolores son más fuertes y la mujer tiene la sensación de pujo, ganas de empujar. Este período de expulsión puede durar instantes o hasta 1 hora. Cuando el niño hace la rotación interna y si queda occipito-pubica ya está prestes a salir, solo necesita hacer el desprendimiento.  En este periodo el médico debe si posicionar al frente de la madre para recibir al niño. Para acortar el período de expulsión si hace la episiotomía. La episiotomía también es indicada para evitar los desgarres y si debe hacer cuando sea necesario. Además de la episiotomía se debe proteger el periné para que no se amplíe la episiotomía. Ahí se va a recibir el niño, ayuda en el desprendimiento escapular deprimiendo para que salga el hombro anterior y después levantando para que salga el hombro posterior, agarrando para que no escape.
En este período lo primero es limpiar las vías aéreas, después cortar el cordón umbilical. Si puede hacer un examen general del niño, puede poner un colirio general para evitar la conjuntivitis (antes se ponía solución de nitrato de plata llamado solución de Credé). El obstetra corta el cordón donde le es más fácil pero debe poner después el clamp más cercano posible de la piel. No es necesario bañar al niño, es importante secarlo y mantenerlo calentito. Ahí uno hace la valoración por el cuadro de Apgar en el instante y vuelve a hacer después de 5 minutos y después de 10minutos. Por el Apgar uno valora de cómo ha sido el parto. Luego se debe reparar la episiotomía que puede ser antes de que expulse la placenta o después. La episiotomía si repara desde el fondo hasta la superficie. Se empieza desde el ángulo de la episiotomía con hilo cat-gut absorbible con sutura continúa en la mucosa y luego en 2 o 3 planos para la piel. Revisa para ver si no hay ningún otro desgarre.
3- Alumbramiento
Debe tener paciencia pues tarda de 5 a 10 minutos. Podemos hacer una leve tracción sobre el cordón. Lo importante es que la placenta se expulsa completamente, no se queda nada. Si queda fragmentos o cotiledones luego puede ocurrir una hemorragia. Si uno tiene duda revise para que no tenga problema. Se puede hacer una curaje poniendo una gasa en el dedo y examinar el útero y se sigue la duda se hace una curetaje con la cureta porque no si debe quedar nada. Luego que sale la placenta la debe revisar, mirar la cara materna, ver si no esté sangrando, si las membranas estén integras, mirar el cordón umbilical que tenga 2 arterias y 1 vena.
4- Puerperio: es todo el período después del parto hasta que la mujer se recupere, que los genitales vuelven a su estado pre-gestacional. Este periodo dura de 6 a 8 semanas.