02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 11 – Parto Distócico



Parto Distócico: (literalmente “parto difícil o alumbramiento con dificultad”) ocurre cuando hay anormalidades anatómicas o funcionales del feto, de la pelvis de la madre, el útero y el cérvix y/o alguna combinación de estos, los cuales interfieren con el curso normal del parto y alumbramiento.


Aspectos que deben ser analizados

01-Alteraciones en la estática fetal
Son alteraciones en la forma que se coloca el feto.

Normalmente el parto se da en una actitud flexionada, en situación longitudinal y presentación cefálica.

Variedades de posición anormales
01-Variedad de posición occipito-sacra
Una alteración es que el feto se desprenda en occipito-sacra, porque normalmente se desprende en occipito-púbica. Entonces esta es una alteración en que el bebe envés de rotar hacia occipito-púbica rota hacia occipito-sacra. Entonces el bebe envés de nacer mirando hacia atrás nace mirando hacia adelante.
Esta es una variedad que complica el periodo expulsivo haciéndolo más largo.
La causa porque el niño no se acomode en occipito-púbica en general es porque el niño es muy pequeño o cuando la madre es una gran multípara y tiene un abdomen bastante distendido, entonces los mecanismos no se producen adecuadamente.
El niño además de muy pequeño puede tener alguna anomalía en la cabeza (polo cefálico).
En este caso puede haber una evolución de un parto normal, pero muchas veces tenemos que ayudar con un parto operatorio, es decir, aplicar un fórceps al periodo expulsivo.

02-Variedad de posición transversa persistente.
Normalmente el polo cefálico se encaja, desciende generalmente en un diámetro transverso oblicuo y que el segundo movimiento después de descender es rotar hacia adelante (occipito-púbica). En este caso no hay la rotación interna. El niño llega a los planos bajos y no rota.
En este caso podemos ayudar a rotar la cabeza con la mano, el tacto o también podemos utilizar el fórceps. Entonces podemos solucionar el problema mecánicamente o con el fórceps.
Alteraciones de la presentación
01-Presentación cefálica deflexionada
En este caso el niño al descender envés de flexionarse se deflexiona.
Cuando la deflexión es intensa la presentación se llama “de cara”.
Generalmente la presentación es bien flexionada o completamente deflexionada.
Puede también estar en una etapa intermadia, que es más raro, y la llamamos “de frente” y “de bregma”.
Cuando es la cara que se presenta, el punto de referencia es el mentón. Cuando es de frente el punto de referencia es la nariz. Entonces hablaremos de mentoiliaca y nasoiliaca.
En todo caso las causas son fetos muy pequeños, con malformación en la columna, hijos de gran multíparas, polihidramnios, anomalías de la posición de la placenta (placenta previa).

Diagnostico
Tenemos que intentar diagnosticar durante el embarazo a través del examen clínico, y en el momento del parto a través del tacto.
Cuando hay una presentación de cara, que es la más común de las deflexionadas, la carita del bebe puede estar congestiva, entonces el médico tiene que distinguir si es presentación de cara o de nalga, porque uno puede tener duda al tacto. Hay que tocar los puntos de referencia que son las orbitas, la boca. Con la ecografía es más fácil saber, pero uno tiene que saber distinguir al tacto. Hay que tener siempre en cuenta que la cara del bebe se edematiza, se hincha tornando difícil distinguir.
En estas presentaciones deflexionadas hay que valorar el riesgo de permitir que evolucione vaginalmente el parto.

02-Presentación de Nalgas o Podálica
Esta es una presentación que se presenta un 3% de las veces.
Mientras más prematuro sea el parto hay más riesgo de que la presentación sea podálica.
La forma más común es que vengan las nalgas, los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas distendidas.
También pueden estar con las dos piernas para abajo, o sea, los muslos flexionados y las piernas también flexionadas sobre los muslos.
Y también pueden venir con las piernas estiradas, que es la variedad de pie.

Entonces la diferencia básica que hay entre presentación cefálica o podálica es que en la podálica hay mayor tipo de problemas, mayor riesgo de morbimortalidad.
En la evolución del parto el punto de referencia es el sacro.
Aquí vamos a considerar primero el parto del polo pélvico, luego de la cintura escapular y posteriormente el parto del polo cefálico.
Entonces considerando que es un parto de más riesgo vamos a escoger la vía alta o cesárea para no exponer el niño a riesgos, sobre todo cuando es una madre primeriza. El diagnostico más simple para indicar una cesárea es una primigesta podálica. En este caso no hay que discutir, la indicación es cesárea.
Ahora si es el 2º o 3er parto, se puede dar por vía vaginal.
De todos modos tenemos que estar preparados para hacer un parto podálico por vía vaginal porque muchas veces la paciente llega en periodo expulsivo.
Siempre hay que analizar alguna anomalía fetal o relajación de la pared abdominal.

Durante el embarazo el médico puede hacer una versión externa, darle la vuelta al niño con maniobras externas. Pero es una maniobra muy difícil y peligrosa.
Existe también una maniobra de versión interna.
Hay que analizar siempre el riesgo de desencadenar un parto prematuro o un desprendimiento de la placenta.

¿Cómo asistir, o que conducta tomar en un parto podálico?
Primero hay que diagnosticar. Pero en general hay que espectar, dejar su curso normal e incluso no estimularlo al niño. Lo que tenemos que hacer es sostenerlo en el momento que está saliendo con una compresa y dejar que evolucione sin estimularlo. A la hora que se expulse el polo pélvico podemos jalar al ombligo cuando empiece a salir haciendo un asa del cordón umbilical y dejar que evolucione.
Recién podemos maniobrar para ayudar a la expulsión de la cintura escapular. Debemos ayudar a salir primero el hombro que está adelante deprimiendo al feto, luego levantamos al feto y sacamos al hombro posterior. Esta maniobra se llama Maniobra de Deventer-Müller.

Algunas veces se saca el hombro anterior y no sale el hombro posterior entonces uno gira al feto y el hombro que estaba atrás lo pone adelante para sacarlo. Cuando se hace esto se llama Maniobra de Rojas.
Estas dos maniobras son para ayudar en la extracción de la cintura escapular.

Ahora hay que sacar el polo cefálico.
Tenemos una maniobra que también se utiliza en la cesárea cuando el parto es podálico. Lo que uno tiene que hacer es poner el abdomen y el tórax del niño en nuestro antebrazo colgando sus extremidades, y entonces girarlo hacia el vientre de la madre, darle la vuelta para que salga la cabeza. Incluso un ayudante puede con el puño apretar el fondo uterino. El médico no agarra la cabeza del niño, solo el cuerpo, entonces hay que girar el cuerpo hacia el vientre de la madre y así sale la cabeza. Esta maniobra se utiliza para parto de vía vaginal y cesárea y se llama Maniobra de Bracht. Pero si uno además, introduce un dedo en la boca del niño, la maniobra se llama Maniobra de Mauriceau.
 















Otra forma también es sostener al niño mientras la cabeza sigue adentro utilizar un fórceps adecuado que se llama Fórceps de Piper que tiene una rama más larga. El ayudante sostiene al niño y uno introduce las dos ramas del fórceps y jala al niño.

Hay que tener mucho cuidado porque se puede provocar fracturas de la clavícula, fémur, costillas, etc.

Puede haber una complicación llamada retención de cabeza última. Entonces para esta situación se utilizan las maniobras de Bracht y Mauriceau, y por último el fórceps de Piper.

03-Presentacón transversa
Estos son los casos cuando la situación de feto es transversa (el eje mayor del niño está transverso al eje mayor de la madre).
No se puede dar el parto vaginal en este caso a no ser que el feto se doble. Esta forma se llama Conduplicato corpore.
 










La mejor indicación en este caso es la cesárea.

Hay también una situación, cuando se rompen las membranas, se pierde líquido y se pasan horas y la paciente demora en ser atendida, el útero se apegó al feto y se torna difícil hacer maniobras. Es una situación difícil para extraer al niño incluso por cesárea. Esta situación se llama transversa abandonada.
Algunas veces puede ser por culpa de la paciente que tarda en llegar o, por culpa del médico. Por eso es que cuando la situación es transversa uno no puede dejar que pase mucho tiempo tras que se rompe la bolsa. En la extracción hay peligro de hemorragia.
En este caso envés de hacer la histerotomía segmentaria, cuando es una transversa abandonada, uno tiene que hacer la histerotomía clásica. Nuestra incisión comúnmente en el útero es segmentaria. Pero en este caso, cuando el útero está pegado al niño, no podemos meter la mano para girarlo al niño, entonces tenemos que hacer la histerotomía corporal clásica, con la que se empezó a hacer la cesárea. El problema es que esta sutura es un punto débil para otros embarazos. Generalmente cuando uno hace este tipo de incisión tiene que hacer una ligadura de trompas para que ya no haiga embarazo. Además de esto el peligro es que se puede haber desgarro y comprometimiento de los vasos sanguíneos y la paciente llega a morir en el quirófano.

En los embarazos gemelares el primer niño puede estar cefálico y el segundo transverso. Cuando esto ocurre, uno puede meter la mano, agarrar los pies y hacer la versión interna, luego jalarlo al niño por los pies y sacarlo en podálica. Esto se llama hacer la gran extracción pelviana. Estas son maniobras que complican o agravan el pronóstico del niño. Tiene que hacerse adecuadamente.

02-Alteraciones en la dinamica uterina

1-Hiposistolia: cuando no hay contracción
2-Hipersistolia: cuando hay mucha contracción
3-Disdinamia

En la hiposistolia el parto es prolongado, más de 24 horas. Entonces corregimos estimulando las contracciones con oxitocina y, lo ideal es que se ponga por vía endovenosa y por miliunidades. Hay que ir regulando de acuerdo a la respuesta del organismo porque cada organismo responde de una manera a la oxitocina.

En la hipersistolia pueden haber complicaciones porque el niño puede superar la capacidad de soportar el estrés del parto. Hablamos de un parto muy rápido cuando demora menos de 3 horas. No es lo ideal.

En las disdinamias, las contracciones que deberían tener un triple gradiente descendiente no se producen. Entonces uno puede corregir con el decúbito, con la deambulación, a veces rompiendo la bolsa, porque cuando uno rompe la bolsa las contracciones se hacen más enérgicas. La complicación que puede haber es la compresión de la cabeza del niño. Pero si es necesario hay que hacerlo.

03-Alteraciones del conducto de las vías del parto
1-Pelvis estrecha: en este caso hablamos de desproporción céfalo-pélvica. Son por causas como madres muy delgadas, con raquitismo, con displasia o fractura de cadera, o también si el niño es macrosomico. Entonces ante una alteración céfalo-pélvica la conducta es la cesárea.

2-Problemas en las partes blandas: tumores, cicatrices, estenosis, malformaciones del cuello del útero, falta de elasticidad de la vagina o tabiques vaginales y tumores vaginales.