02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 10 – Fenómenos del Parto y Parto Normal



El periodo clínico del parto empieza con el periodo de dilatación, que es el periodo más largo, luego el periodo de expulsión que empieza cuando se dilató completamente y termina con la expulsión del niño (cuando el feto se desprende completamente) que debería durar de instantes hasta 1 hora.
Aquí va a ser el trabajo más activo del médico que es ayudar a que gracias al pujo materno y a la contracción uterina se expulse el bebe y si es necesario utilizar la episiotomía con la finalidad de ampliar el canal del parto y abreviar el periodo expulsivo, cuidando siempre para que no haya desgarros y posteriormente reparar el canal vaginal. El médico debe proteger al periné para que no se amplíe la episiotomía y si posible ayudar en la rotación externa porque el niño se desprende en occipitopúbica, ayudar a la expulsión de la cintura escapular y terminar con la expulsión de todo el bebe. Puede haber alguna dificultad si por ejemplo el bebe tiene algún tumor abdominal.
Es necesario tener mucho cuidado en la salida de la cintura escapular porque pueden haber fracturas de la clavícula que se fracturan muy fácilmente y a consecuencia de esto pueden haber daño motor, parálisis. No olvidar que la energía la da la contracción uterina y el pujo de la madre. Ocasionalmente hay una maniobra que se hace que es apretar la barriga de la madre pero es una maniobra peligrosa porque puede romperse el útero y la madre se muere.
Después que se expulsó el niño viene entonces el periodo de alumbramiento que es para la expulsión de la placenta y generalmente ocurre 5-10 minutos después de la expulsión del niño. Para ayudar en este periodo el médico puede realizar una leve tracción del cordón umbilical. Este periodo puede durar hasta 30 minutos, pero este tiempo no es exacto, por ejemplo el útero puede haberse cerrado y la placenta quedado encarcelada dentro del útero siendo imposible separarla del miometrio, a esto le llamamos “acretismo placentario”, que es cuando la placenta no se separa bien del útero porque la placenta ha invadido el miometrio. Puede ser también incretismo, cuando invade mas, y percretismo cuando incluso la placenta atraviesa y llega a la superficie peritoneal del útero. A estos cuadros llamamos de placenta acreta, placenta increta y placenta percreta. Pero de modo general a estos tres cuadros llamamos acretismo placentario.
En el momento del desprendimiento de la placenta es común que en su centro se produzca un coagulo, una separación y la placenta se invierta. Este es el mecanismo ideal y que se da normalmente.
Cuando uno tracciona la placenta puede desprenderse de un polo, lo que no es adecuado porque hay la posibilidad de que quede membrana dentro de la cavidad uterina. En todo caso hay que tener mucho cuidado para que las membranas salgan integras y no se separen, no se rompan. Cuando estamos sacando la placenta la mirando con cuidado para tener la certeza que no haya quedado nada a dentro.  Cuando tenemos en la mano la placenta uno puede colgar el cordón umbilical y ver la placenta y las membranas. Debemos también pesar la placenta, revisar las caras, sobretodo la cara materna. La superficie debe estar integra. Pueden haber algunas calcificaciones. También se deben analizar los cotiledones.
La superficie no debe sangrar, porque si hay algún tipo de sangrado quiere decir que ha quedado resto de cotiledón en la cavidad uterina.
Debemos revisar también al cordón umbilical, los vasos (deben haber 2 arterias y 1 vena).
Si tenemos alguna duda podemos revisar manualmente la cavidad uterina aproximando al útero. Cuando revisamos podemos ponernos una gasa en los dedos y revisar al útero y al cuello del útero, a esta maniobra le llamamos curaje. Cuando se necesita introducir un instrumental ya le llamamos curetaje, que es la introducción de una cureta (instrumento como una cuchara grande) que puede ser utilizada sin anestesia, pero lo ideal es que se utilice anestesia. La técnica consiste en tomar el cuello del útero con una “pinza aro”, introducir la cureta, ir suavemente hasta el fondo y, en el retorno raspar con energía las paredes del útero (anterior y posterior), y que no quede nada dentro del útero.
Si pasaron los 30 minutos y no se hubiera desprendido la placenta vamos a tener que practicar la extracción manual de la placenta introduciendo la mano y extraer la placenta.
Generalmente en los partos prematuros la placenta no se separa muy bien. Entonces cuando atendamos a un parto prematuro hay la posibilidad que tengamos dificultad en el alumbramiento de la placenta. Mientras más mayor sea el niño, más fácil será para extraer la placenta.
Entonces pasado los 30 minutos ya estamos autorizados para realizar maniobras.
Cuando hacemos alguna maniobra manual o instrumental debemos pensar que puede haber riesgo de hemorragia o atonía uterina, entonces de rutina debemos dar drogas oxitócicas, uterotónicas.
Luego del periodo del alumbramiento viene el puerperio que es la etapa que empieza después del alumbramiento y que debe terminar 6-8 semanas después, cuando la mujer recupere nuevamente su función reproductiva.
¿Que caracteriza al puerperio? Es una etapa catabólica de retorno a un estado normal. Un ejemplo claro de esto es el útero que después del desembarazo el útero puede pesar hasta 1500g y en 6-8 semanas involuciona hasta volver a ser un órgano de 50-100g.

Podemos dividir al puerperio en 3 etapas:

1-Puerperio inmediato: primeras 24 horas. En las 2 primeras horas debemos estar preparados para una posible hemorragia porque este es el momento más peligroso para tener una hemorragia. Lo correcto el controlar al globo de seguridad de Pinard que es un útero de consistencia firme a la palpación

2-Puerperio clínico o propiamente dicho: 7º a 10º día. En este periodo hay riesgo de haber infección. Uno de los problemas más graves es la endometritis, que es un cuadro clínico que se presenta con fiebre, taquicardia, dolor en hipogastrio y secreción de mal olor. Esta endometritis puede evolucionar a una pelviperitonitis o una sepsis y llevar a consecuencias, desde perder la fertilidad a muerte de la madre.
Si el útero no involuciona a su tamaño normal le llamamos involución o subinvolución uterina (útero más grande que lo normal). Su característica es un útero grande, blando, sensible, lo que indica una endometritis o proceso inflamatorio pélvico que es cuando englobamos mas allá de una endometritis, pueden ser endomiometritis, peritonitis, pelviperitonitis, sepsis, shock y muerte.

3-Puerperio tardío: hasta los 40días. En este periodo vamos a revisar el periné, al abdomen. En el periné vamos a revisar si hay alguna episiotomía, como están sus bordes, que no hayan hematomas. Si hay un hematoma pequeño puede reabsorberse, pero si es muy grande hay que drenarlo.
En este periodo podemos dar un antibiótico de manera profiláctica (ampicilina o amoxicilina), pero hay centros que tienen mejor cuidado en la asepsia y antisepsia, por eso no se necesita utilizar antibióticos de manera profiláctica. Debemos utilizar también analgésicos y drogas oxitócicas, la que mas utilizamos es la METILERGONOVINA, que tiene el nombre comercial de Methergin, que es un alcaloide derivado del cornezuelo de centeno (un hongo), utilizamos una pildorita cada 8-12 horas. Pero esto no es obligatorio, se lo utiliza según la necesidad.
Aconsejamos también una movilización precoz para evitar la tromboflebitis.
La dieta debe ser normal.

Hay que estar atento también al psiquismo de la mujer. Generalmente en las horas posteriores al parto hay un estado de euforia. Después del 3º o 4º día puede haber una depresión, principalmente en madres que ya tengan una tendencia, sobretodo, cuando ya empieza la lactancia.

Luego debe controlarse los loquios o lochia que es el término que se le da a una secreción vaginal normal durante el puerperio, es decir, después del parto, que contiene sangre, moco y tejido placentario. El flujo de loquios continúa, típicamente, por 4 a 6 semanas y progresa por tres estadios o etapas. Por lo general, es una secreción que huele similar al olor del flujo menstrual. Un olor fétido de los loquios puede indicar una posible infección como una endometritis y debe ser reportado a un profesional de salud.
En el comienzo esta secreción es sanguinolenta, después serosanguinolenta y finalmente serosa.

Lactancia
La lactancia natural es lo ideal.
La glándula mamaria ya durante el embarazo se desarrolla con la finalidad de alimentar al niño.
En el primer día la madre elimina el calostro. Luego al 2º y 3º día empieza la descarga de leche propiamente y los pechos se ponen turgentes.
A veces este periodo se acompaña con elevación de la temperatura y sensación de escalofríos.
La lactancia tiene ventajas económicas, nutritivas, inmunológicas y de vinculo madre-hijo.
Luego de que nace el niño hay que ponerlo para que succione. Esto es uno de los mejores estímulos para que se produzca leche. Hay que tener cuidado con la higiene de los pezones, porque incluso pueden producirse Grietas o rágades en los pezones, lo que pueden dar origen a mastitis (la mama se queda hiperémica, sensible, y a veces puede haber un absceso, entonces hay que drenarlo). En este caso se debe utilizar antibiótico si necesario.
El niño generalmente nace lleno y en las primeras horas va preferir dormir, recién después de las 24 horas empieza a llorar de hambre. Si la leche de la madre no alcanza se le puede dar leche maternizada.
La succión estimula la prolactina que a su vez estimula la producción de leche. Una ventaja adicional es que cuando se da de chupar se bloquea el sistema reproductor, entonces es menos probable que se embarace la madre.
El espacio entre hijo e hijo lo llamamos espacio o intervalo intergenésico. Lo ideal es que este espacio sea alrededor de 2 años para que la madre pueda dedicarse mejor al desarrollo del niño, porque los descuidos pueden llevar a enfermedades comunes como desnutrición, enfermedades diarreicas y enfermedades respiratorias.

Si se hace una lactancia materna exclusiva se puede confiar en este método los 3 primeros meses, luego ya no es muy confiable, entonces tenemos que aconsejar algún método de planificación familiar a la madre. Entre estos métodos están:

1-Métodos Hormonales: que solo contengan progestágenos (progesterona), por ejemplo una progesterona de depósito, una ampolla de 150mg de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera), que actúa durante 3 meses.
¿Porque no se debe utilizar los que tiene estrógeno+progesterona? Porque no se sabe bien que efectos tendrán, por ejemplo la talidomida que tiene efectos estrogénicos se intento utilizar para contener los malestares del embarazo pero que después tuvieron efectos de malformaciones en los niños. En otros casos algunas mujeres han presentado un cáncer especial en la vagina. Por esto es que hay un temor de utilizar estrógenos durante la lactancia.
También podemos utilizar un progestágeno oral que le llamamos la micordosis, MICROLUT o NORMALAC, que vienen en cajitas de 35 comprimidos y no de 21 como todos los otros y la forma de administración es permanente sin interrupción.
Una vez dejada la lactancia, se puede utilizar a los anovulatorios combinados (estrógeno+progesterona).

Una forma conveniente también es utilizar dispositivos intrauterinos (DIU). El que más usamos es la T de cobre. Se lo puede poner después de los 20-30 días después del parto y puede actuar hasta 10 años.

El DIU Mirena tiene un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), que consiste en un pequeño sistema de plástico en forma de T que es insertado dentro de la cavidad uterina, su tamaño es de 3,2 por 3,2 cm. Es muy parecido a un dispositivo intrauterino (DIU) común pero su brazo vertical presenta una cápsula que contiene 52 mg de la hormona levonorgestrel (Lng), que es liberada dentro de la cavidad uterina en pequeñas cantidades durante un período de 5 años y es en el útero, en forma local, donde ejerce su acción.
El DIU Mirena es un método anticonceptivo reversibles de larga duración y que requiere una sola aplicación. Su único pero es el precio si el seguro de salud no te lo paga.