02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 08 – Fenómenos del Parto y Parto Normal



Reconocemos que el parto tiene 3 partes:
1- Feto
Es el producto que vamos a obtener del parto. Nos interesa como un objeto porque todo es mecánico en el parto. En este objeto reconocemos 3 partes:
- Polo cefálico -  que es la más voluminosa y la que más nos preocupa. La mayoría de los partos son cefálicos, 97% de los partos son cefálicos. Lo que nos interesa es la bóveda craneana que es lo que vamos a tocar y lo más importante es la cisura interparietal y las fontanelas.
Los diámetros en lo general 9 es pequeño y mayor es 11cm. Los diámetros sagitales, de delante hacia atrás, son más grandes que los diámetros transversos. El diámetro transverso bi-parietal es alrededor de 9cm con el feto a término.

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Los diámetros sagitales son más grandes. De todos estos diámetros sagitales que podría ser occipitomentoniano, nasooccipital, de todos el más pequeño es el suboccipitobregmatico que es de 9,5cm. Para que el diámetro suboccipitobregmatico sea nuestro diámetro el feto tiene que flexionar el máximo.

El movimiento contrario a la flexión es deflexión. Cuando hay deflexión generalmente es acentuada, es un mecanismo de palancas. Cuando la deflexión es máxima la presentación es de cara; una deflexión intermedia, generalmente es pasajera y que es menos frecuente,  nos da una presentación de frente y una deflexión todavía menos, la presentación es de bregma. Pero la que nos interesa y que es una posición bien flexionada  y que se presenta en 97% de los embarazos es la cefálica flexionada llamada occipucio o de vértice.

- Cintura Escapular – los hombros que vienen después de la cabeza;
- Polo Pélvico – puede ser las nalgas o puede ser las extremidades. Los partos pélvicos apenas son 2 – 3%.

La diferencia entre un parto cefálico y un parto podálicos es que en el parto podálico si aumenta los riesgos, los problemas. Cuando es el primer embarazo y la presentación es podálica no si discute el parto tiene que ser cesárea. Cuando es 2º o 3º embarazo podría ser vaginal asumiendo que va haber mayor riesgo.
Cuando el feto está en situación transversa la presentación es el hombro pero no cumple con la definición que decíamos que presentación es aquella parte del feto que se presenta de primero en el canal del parto y que además es capaz de provocar los fenómenos plásticos del cuello del útero.  

2- Canal del Parto
Es el trayecto que va seguir el feto, la pelvis femenina. La pelvis la dividimos en pelvis ósea y pelvis blanda (vagina, periné).
En el estrecho superior los diámetros transversos son los mayores, 13cm aproximadamente. Los diámetros oblicuos son grandes también, 12cm y en cambio el diámetro antero-posterior es 11cm.
El feto por lo tanto en el estrecho superior se va acomodar frecuentemente en un diámetro transverso o en un diámetro oblicuo. El oblicuo izquierdo y el transverso izquierdo son los más frecuentes.
El estrecho medio la cavidad propiamente es circular, en cambio en el estrecho inferior es alargado de adelante para atrás.
Para estudiar la pelvis hacemos la pelvimetría y podemos hacerla externa con el pelvímetro o podemos hacer la pelvimetría interna.
La pelvimetría interna hacemos a través del tacto tratando de tocar los diámetros que va desde debajo del pubis al promontorio (articulación de la columna lumbar con el sacro).
El eje del canal del parto es curvo hacia adelante y hacia arriba.

3- Energía
Es la fuerza.

Mecanismo del Parto –  Parto Normal

Mecanismo del parto son los movimientos que tiene que hacer el feto para salir del interior al exterior.
Movimientos que ejecuta el feto para su viaje hacia afuera:
- Encaje y  Descenso y  Flexión
- Rotación Interna - hasta ponerse en occipito púbico
- Desprendimiento – se realiza en el sub-pubis. Movimiento de Visagra
- Rotación Externa – cintura escapular si queda en el plano sagital
- Desprendimiento Cintura Escapular – primero el hombro anterior y después el hombro posterior
- Desprendimiento de todo el cuerpo

Definición del Parto
1- Según la duración del embarazo
- Prematuro: todo embarazo tiene el riesgo de 3 a 5% de ser prematuro.
- De término
- Pos término

2- Por Presentación
- Cefálico
- Podálico
3- Según la duración:
-  Parto Prolongado – es el parto demorado
- Parto Precipitado – cuando es muy rápido, en menos de 3 horas

4- Según la Finalización:
- Parto Eutócico: dentro de los parámetros normales. Es el parto normal y el que se inicia de forma espontánea en una mujer, con un feto a término en presentación cefálica flexionada, posición de vértice y termina también de forma espontánea, sin que aparezcan complicaciones en su evolución.
- Parto Distócico: fuera de los parámetros normales. Cuando se necesitan maniobras o intervenciones quirúrgicas para la finalización del parto.

Períodos del Parto

Diagnosticamos el inicio del parto por las contracciones. Cuando tenemos 3 contracciones en 10 minutos que pase los 30mmHg ya podemos pensar que si está iniciando el parto, y estas contracciones tienen que ser cada vez más intensas y más seguidas.
Podemos certificar que estamos en el parto viendo las modificaciones del cuello del útero. Las modificaciones del cuello del útero son: ablandamiento o reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación.
Otra cosa importante es conocer los planos de Hodge. El plano conducente es la parte más baja de la cabeza del feto o de la presentación. Cuando la parte más baja de la cabeza está en el estrecho superior es una presentación alta todavía, cuando ya está a nivel de las espinas ciáticas decimos que es una presentación media y si está más abajo decimos que es una presentación baja.
Podemos utilizar los Planos de Hodge o podemos usar los Planos de De Lee

Reconocemos en el parto 3 períodos. Los 3 períodos son:
1- Borramiento o Período de Dilatación
Es el período más largo. El cuello del útero tiene forma de cilindro redondeado de 3 a 3,5 cm. de longitud, hueco en su interior. Por efecto de las contracciones al comienzo de este período, y por la presión que ejerce la cabeza del bebé sobre el cuello uterino en la fase final del mismo, disminuye su consistencia (reblandecimiento), se acorta y finalmente se dilata en forma progresiva, hasta alcanzar los 10 cm. de circunferencia en los embarazos a término (son los que duran 9 meses).
La contracción es de triple gradiente descendente. Las membranas deberían quedarse integras el mayor tiempo posible porque de cierta manera protege al polo cefálico.

2- Período expulsivo

Este período comienza cuando el cuello del útero alcanza la dilatación completa (cuello uterino borrado y con 10 cm. de dilatación, en el embarazo a término) y termina con el nacimiento del bebé. La posición ideal es las piernas de la paciente bien flexionada, muslo sobre el abdomen.

La posición ideal para el período expulsivo es en flexión. Las piernas de la mujer deben estar bien flexionadas con el muslo sobre el abdomen. El médico debe realizar la maniobra de protección del periné en cuanto la cabeza del feto abomba el periné.

Una operación que efectúa el médico es la episiotomía que se hace para ampliar el canal del parto y con eso si logra acortar el período expulsivo, facilita las maniobras obstétricas y evita el desgarre.

Si no hace el médico la episiotomía hace la naturaleza y va ser más grave de lo que si hace el médico. Si hace el médico una herida quirúrgica, los bordes van a ser iguales, no van estar lastimados los bordes y va ser más fáciles de reparar. En cambio si se desgarra es como si desgarramos una tela, si va ir para cualquier lado el desgarro y además sus bordes van quedarse todos lastimados y difíciles de reparar.

Con la episiotomía si tiene el objetivo de dejar la vagina con las mismas condiciones que estaba antes, que no si sacrifique la otra función que es la sexual. Los órganos genitales tienen doble función: reproductiva y sexual.

Una forma de anestesiar el periné es la infiltración local. Infiltrar bien la piel,  la mucosa y submucosa.

 

Cómo debemos hacer la incisión??

Hacemos desde la horquilla vulvar. Marcamos la horquilla vulvar y un punto equidistante entre la tuberosidad isquiática y el ano y dirigimos la incisión en este sentido.


La amplitud de la episiotomía va de 3 a 4 cm. Incluso después que está saliendo la cabeza del feto debemos seguir protegiendo el periné
Después que ya si expulsó el polo cefálico, tomamos el polo cefálico. Ya giró e hizo su rotación externa, lo bajamos para sacar el hombro anterior. Luego lo levantamos para que salga el hombro posterior y asegurarlo bien para que no tumbes. Ligamos el cordón y listo.

3- Alumbramiento o Período Placentario
Es el último período del parto, se produce después del nacimiento del bebé y consiste en el desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta y las membranas ovulares (bolsa de las aguas). Durante esta etapa también se contrae el útero. La expulsión de la placenta se produce en los 10 a 30 minutos posteriores al nacimiento. Cuando transcurren más de 30 minutos y no se produjo el alumbramiento, se considera que hay retención placentaria.