02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 06 - Fenómenos del Parto




El parto podríamos dividir en 3 factores importantes o 3 componentes:

1- Canal del Parto en la Madre

Concepto de parto: al parto llamamos trabajo porque es una fuerza versus resistencia. En el proceso del parto vamos a tener la fuerza que en primer instante es la contracción uterina y la resistencia que es el cuello del útero y las partes blandas del canal del parto.
En el canal del parto podemos estudiar una parte ósea y una parte blanda.
 Es importante saber que el canal del parto tiene una dirección que es curva, cóncava hacia adelante y hacia arriba. No es rectilíneo el canal del parto.
Qué sentido tiene el eje del canal del parto?  R= Curvo, cóncavo hacia adelante y hacia arriba. Eso es importante saber porque cuando vamos a ayudar que nazca el niño este primero va venir hacia nuestra rodilla pero al final se va levantar hacia nosotros, se va torcer, va seguir el trayecto curvo y si queremos ayudar  traccionar debemos seguir este sentido, sentido natural.

  • Parte Ósea
La parte ósea está dada por la pelvis ósea. La pelvis es donde contiene el aparato genital femenino. La podemos dividir en 3 partes:

a) Estrecho Superior: sus diámetros mayores son los transversales u oblicuos. Está formado por la línea innominada, el promontorio, la rama del pubis y el pubis;
b) Cavidad, estrecho medio o excavación: sus diámetros son más o menos homogéneos;
c) Estrecho Inferior: tiene el diámetro más ancho en el sentido antero-posterior

 La pelvis femenina tiene una forma ginecoide, en cambio la pelvis masculina tiene la forma androide.
Nos interesa saber en la pelvis donde está el pubis, donde está el sacro, que la unión de la ultima vértebra lumbar con el sacro se llama promontorio. La articulación de la última vértebra lumbar con el sacro forma un ángulo que se llama promontorio. Promontorio significa algo que hace relieve.
El pubis tiene un cuerpo, un borde superior, un borde inferior, cara anterior, cara posterior.
En la pelvis encontramos el agujero obturatriz, las tuberosidades isquiáticas, las espinas ciáticas y el cóccix.
En las tuberosidades isquiáticas se la palpa cuando la paciente está en posición ginecológica. Debemos reconocer las espinas ciáticas, que se la puede sentir cuando se hace el tacto vaginal. Estas espinas ciáticas son importantes porque por ahí pasa el nervio ciático y se puede infiltrar esa zona con anestésico. Además las espinas ciáticas nos sirve para que digamos la altura de la presentación. Cuando el punto más bajo de la presentación está a nivel de las espinas ciáticas decimos que la presentación está en cero; si está para arriba 1 cm decimos menos 1, menos 2 y si va para debajo de las espinas decimos más 1, más 2, etc. Esa forma de mencionar la altura según las espinas ciáticas se llama “Plano de De Lee”. A lo largo del parto podemos decir si la presentación está alta, media o baja. 

Otra forma son los planos de Hodge:
1º Plano de Hodge – pasa por el pubis y el promontorio;
2º Plano de Hodge – pasa por el borde inferior del pubis y en la articulación de la 2ª y la 3ª sacra;
3º Plano de Hodge – pasa por las espinas ciáticas.
4º Plano de Hodge - del vértice del hueso sacro y se extiende paralela a todas las anteriores. Es el paso previo al alumbramiento.
Otra forma es que el médico pone su mano encima del pubis y toca la cabeza y según falta 5 dedos, 3 dedos, pode decir a qué altura está el feto pero lo más seguro es hacer el tacto y basar en los planos de De Lee o de Hodge.
Cuando vemos que la cabeza del niño ya está saliendo por la vulva y que hasta abomba el periné decimos que está coronando y cuando queremos ser más preciso hablamos del plano de Hodge o de De Lee.
Entonces el feto como un móvil va acomodar sus diámetros menores a los mayores diámetros del conducto, es una ley física. Todo es un acomodo, el niño va acomodándose al trayecto y por supuesto va acomodar sus volúmenes lo más pequeño que pueda, se va incluso reducir para poder pasar porque es estrecho la parte de la madre. Generalmente al comienzo se acomoda. Los diámetros más grandes del niño están en el plano sagital.
El niño se va acomodar primero en un diámetro transverso u oblicuo de la pelvis y el más común es que sea en el oblicuo izquierdo. Al descender va girar automáticamente, la cabeza del niño va rotar y se va colocar mirando para atrás y se va desprender colocando su occipital debajo del pubis, en occipito-púbica es el más normal. Luego que se desprende su cabeza va volver a donde está su espalda a su dorso, y sus hombros van a quedar en sentido sagital y se van a desprender en este sentido.
Un niño de 3kg a 3.500kg está dentro del parámetro normal; más de 3.500kg es grande y menos de 3kg es pequeño. En términos generales un feto de 3.300kg es el ideal pero generalmente el niño es proporcional a la madre y rara vez hay una desproporción. Puede haber desproporción entre la pelvis y el feto cuando la madre ha sufrido un trastorno en su desarrollo como trastorno congénito, luxación de cadera, accidente, raquitismo, muy baja estatura, etc. A esa desproporción llamamos Desproporción Céfalo Pélvica.
El niño también puede ser macrocéfalo. Tener hidrocefalia.
Entonces a lo largo del embarazo vamos a tener una impresión del tamaño del feto midiendo la altura uterina, haciendo la ecografía y vamos a estudiar la pelvis ósea de la madre. Podemos estudiar haciendo una radiografía pero la dirección de los rayos lo cual sería ideal no se hace en la práctica, entonces se hace una pelvimetría clínica usando el pelvímetro.

Pelvimetría Clínica
Para la pelvis ósea valemos de la pelvimetría externa y la pelvimetría interna.

 A) Pelvimetría Externa
1- Bi – espinoso: diámetro entre las espinas ilíacas antero-superior que es ±24 cm;
2 – Bi-crestilio: medida entre las partes más sobresalientes de las crestas iliacas que debe ser ±28 cm;
3 – Bi-trocantério: entre los 2 trocánteres es ±32 cm;
4 – Diámetro de Baudelocque: se mide del pubis al sacro (de L5 a sínfisis del Pubis) y es de ±20 a 22cm.

También podemos medir un ángulo formado entre las 2 ramas del pubis vemos si es un ángulo muy cerrado o abierto.
En la parte de atrás hay un rombo  que es el rombo de Michaelis, constituido por la apófisis de la quinta vértebra lumbar, el punto más declive del sacro que es el pliegue interglúteo y las espinas iliacas postero-superiores, cuyas características varían de acuerdo con la pelvis y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en 2. Marcamos y medimos con la paciente sentada. La base del rombo son 2 triángulos y mide ±10 a 10,5cm, el triangulo más corto es ±4,5cm y el triangulo más largo es ±10,5cm.
Cuadro de texto:





4,5 cm
 
4,5cm
 
10,5 cm
 
 10,5cm
 
 











Todo esto es la pelvimetría externa, clínica.

B) Pelvimetría Interna
 También hacemos la pelvimetría interna. La pelvimetría interna hacemos a través del tacto y lo que tratamos de tocar es el diámetro desde debajo del pubis al promontorio. Al hacer el tacto tentamos llegar al promontorio y medimos hasta el pubis y es de ± 11,5 cm. Este es el diámetro promonto sub-púbico.
 Los diámetros generales son entre 9 y 11 cm, 12cm ya es grande y menos de 9cm no hay.

  • Parte Blanda
Cuando examinamos tenemos que ver los tejidos blandos. Los tejidos blandos son el cuello del útero, la vagina, el periné. Estos tejidos blandos al final se dilatan, se distienden a no ser que haya una tumoración, una fibrosis, un tabique


2- El Feto

El feto por su volumen, tamaño, posición. Este nos interesa porque es el producto del parto. El parto es más que todo un fenómeno mecánico físico y nos interesa el feto como el móvil, el que lo que va mover para salir. Aquí nos interesa el producto que va salir hacia afuera de la madre. Este objeto va seguir un camino sobre todo por aspecto mecánico, por aspecto físico.

3- Fuerza – Energía

La energía para producir el parto va ser la contracción uterina. El útero es un músculo, es el miometrio. Este músculo es más grueso en el fondo del útero y más delgado hacia el cuello.
Entonces en el útero reconocemos una parte que se llama cuerpo y otra parte que se llama cuello o cérvix.
En el cuello reconocemos un orificio interno, un orificio externo y un conducto. El límite entre el cuerpo y el cuello se llama istmo. Cuando se aproxima el momento del parto la parte del istmo se estira y se abomba y ahí aparece al final del embarazo en el inicio del trabajo de parto, un segmento que se llama segmento inferior.
El segmento inferior es una parte del útero que se forma a partir del istmo cuando en la distensión del útero al final del embarazo  y al inicio del trabajo de parto.
Las contracciones uterinas aparecen más o menos donde se están insertadas las trompas y es como en el corazón que hay nódulos que disparan la contracción.
Esta contracción uterina es la energía del trabajo del parto y que tiene la característica de ser triple gradiente descendente. Entonces toda la energía, la contracción del útero es de triple gradiente descendente que quiere decir:
1º - Inicio: la contracción se inicia en el fondo uterino y se propaga hacia abajo, hacia el cuello uterino;
2º - Intensidad: la contracción uterina es más intensa en la parte del fondo y esa intensidad va disminuyendo hacia abajo;
3º - Duración: la contracción dura más en el fondo y menos hacia abajo.
Esto es lo que sucede normalmente. Durante el embarazo puede haber contracciones irregulares que son llamadas contracciones de Braxton Hicks. Son contracciones fisiológicas que pueden ocurrir durante todo el embarazo y la mujer siente que se endura, que se contrae. Al contraerse es como se proyecta la barriga, no tiene ninguno significado.
Cuando las contracciones son dolorosas, de parto, tienen la característica de ser triple gradiente descendente además que son paulatinamente más intensas, van creciendo. El dolor, la contracción generalmente dura 1 minuto a 1,5 minutos y pasa y se la puede sentir al tocar.
Se puede registrar la contracción a través de un aparato que es sensor. Una buena contracción, efectiva del parto,  es entre 60 – 100 mmHg.
La contracción la vamos a estudiar clínicamente a través de un equipo electrónico que se llama tocodinamometro. El tocodinamometro mide la dinámica de la contracción.
La cardiotocografia fetal es el registro del corazón y de la dinámica uterina. Vulgarmente llamamos de monitorización o monitoreo. Incluso cuando ya se ha roto la bolsa si queremos algo más perfecto, podríamos introducir un balón y registrar toda la presión intra-amniótica.
Puede haber 3 tipos de problemas en la contracción: que la contracción sea muy leve, que la contracción sea muy intensa o que la contracción no tenga la característica de ser triple gradiente descendente o sea, que sea descoordinada o que de alguna manera no esté coordinada o que no sea efectiva.
Si hay trastorno en la contracción tenemos forma de estimular o deprimir la contracción.