02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 05 – Historia Clínica



Fórmula Menstrual
Cuándo uno pregunta cuando es la última menstruación – FUM, la referencia es siempre el primero día de la última menstruación porque para nosotros ahí es que empieza el ciclo menstrual. El ciclo menstrual empieza en el primer día de la menstruación, conceptualmente.
Ahora la fórmula menstrual es importante en los antecedentes gineco-obstétrico es importante que averigüemos como funciona el ciclo menstrual en la mujer. Entonces le vamos a preguntar:
  • Cuales es su menacme?
Este menacme seria el tiempo de duración de la menstruación. Normalmente dura de 3 a 5 días y el intervalo entre menstruación y menstruación comúnmente es de 28 a 30 días.
  • Cómo es la cantidad?
La cantidad que puede ser regular, poca, escasa o abundante. La propia paciente califica su menstruación. Sabemos que la regular es alrededor de 50 - 100ml.
  • Hay molestias?
Nos interesa saber las molestias que trae: con dolor o sin dolor o con mucho dolor.
Entonces ya tenemos la formula menstrual de la mujer: cuánto dura, la cantidad y las características clínicas de la menstruación de la mujer.
  • Menarquía
Aquí generalmente preguntamos cuando ha sido la menarquía. Menarquía es la primera menstruación, alrededor de los 9 a 11 años.
  • Menopausia
Si es una persona mayor debemos preguntar cuando fue la menopausia que es la última menstruación. Generalmente se da al redor de los 50 años, entre los 45 y 55 años.

Nos interesan otros términos también:
  • Nulípara
Es la mujer que no ha dado a luz, que nunca han tenido un hijo.
  • Nuligestas
Si nunca hubiera se embarazado.

Entonces entre los antecedentes obstétricos preguntamos:
1-    Nº de Partos
Cuántos partos ha tenido?
Si es 0 - nulípara;
Si es 1 – primípara;
Si es 2 – secundípara;
Si es 3 – tercípara;
Si es 4, 5, 6 o más – multípara.
Si tiene 10 o más partos – gran multípara.
Es interesante porque hay problemas que se presentan  preferentemente en las primíparas o en las nulíparas, y hay problemas que se presentan en las multíparas. Por ejemplo, de manera general el parto más difícil es el 1º. El 2º parto es más fácil que el 1º y el 3º más fácil que el 2º. Pero después del 4º o 5º comienzan a haber otros tipos de problemas y complicaciones. Entonces hay problemas que se presenta en las primíparas, en las de poca gestación y hay problemas que se presentan más en las multíparas.
2-     Tipo de Parto
Cómo fue el primero parto y si hay cesárea o porque de la cesárea.  Por ejemplo la paciente ha tenido 4 partos: el 1º y 3º fue normal, el 2º y 4º fue cesárea. Debemos ver la indicación de la cesárea.
3-     Sexo y Peso
Cuál el sexo de los hijos e incluso el peso de cada uno. Se fue mujer o varón.
4-     Abortos
Preguntar si ha tenido aborto. Si ha tenido, cuantos. Suponiendo que ha tenido preguntar si el aborto fue espontaneo o provocado. Espontaneo quiere decir que fue por azar de la naturaleza, no hubo intervención de una tercera voluntad. Preguntar si fue en el 1º, 2º o 3º trimestre. El más común es en el 1º trimestre.
5-     Gestación
Después de las informaciones anteriores uno suma y concluye el número de gestaciones. Si el médico comienza preguntando por número de gestaciones normalmente la mujer no cuenta los abortos.
6-     FUM
7-     Último Papanicolaou
8-     Última Mamografía o examen preventivo
9-     Método preventivo que utiliza la pareja


Historia Clínica
La historia clínica es el método de relacionamiento entre el médico y el paciente. Es importante hacer una buena historia clínica porque es de esta manera que médico y paciente se relacionan. La historia clínica es un sistema  de relacionamiento entre el médico y el paciente. Esta HC generalmente viene impresa por la institución donde se trabaja.
Todas las HC es dividida en varias partes:
1-            filiación: nombre, sexo, edad, código (para ubicación), dirección, teléfono, datos generales, etc.
2-            Anamnesis o Interrogatorio
·                    Motivo de Consulta: aquí empezamos con la queja principal que la trae la paciente. En la obstetricia la queja más común es:
a)            Atraso Menstrual
Hasta 90 días llamamos de atraso menstrual y se pasó de 90 días llamamos de amenorrea que quiere decir sin menstruación. La amenorrea puede ser primaria cuando nunca le vino la menstruación o secundaria cuando ya ha tenido la regla pero por algún motivo esta se suspendió.
Todo atraso menstrual es un embarazo mientras uno no demuestra lo contrario.
b)            Sangrado
Es menos común. Cualquier sangrado irregular es problema y ya obliga la exploración de todo el aparato genital Atraso menstrual más sangrado es grave y peor si durante el embarazo y cuanto más avanzado este el embarazo peor es. Sangrado siempre es de alarma.
c)            Dolor
El dolor que puede ser espasmódica o un dolor permanente. Tiene que poner la característica del dolor y la intensidad que puede ser leve, moderado y saber cuándo empezó, si es de horas o de días. Generalmente es de horas, si es de días hay que dudar del dolor.  Se puede preguntar cómo se ha evolucionado este dolor desde que empezó. Cuando es parto, es un dolor que se va incrementándose y creciendo. La mayoría de los partos comienza con dolor y al mismo tiempo del dolor, esto podemos observar solo en poner la mano sobre el abdomen o a través de un transductor, la contracción uterina.
d)            Perdidas de Líquido
Pocos partos comienzan de que un momento al otro se rompe la membrana que es una amnorrexis espontanea y pierde líquido la mujer. Es un líquido abundante que llega a salir más o menos 1 vaso de líquido y generalmente no para de salir. La paciente se recuesta y  para de salir, si se para vuelve a salir. Generalmente luego que empieza esto se comienza los dolores.
Los síntomas: dolor, perdida de líquido y contracción uterina son los síntomas del final del embarazo e inicio del parto.

·      Historia de la Enfermedad Actual
Interrogamos sobre el problema actual. Cuando empezó, cómo se dio la evolución de esto desde que empezó. Las características del problema.

·      Antecedentes Patológicos
Que enfermedades ha tenido la mujer? Nos interesan enfermedades importantes que hubiera recibido tratamiento o qué esté recibiendo tratamiento. Enfermedades metabólicas tipo hipo o hipertiroidismo, diabetes, LES. Enfermedades neurológicas como epilepsia. Enfermedades quirúrgicas. Enfermedades típicas de la infancia, alergias, hipersensibilidad a medicamentos.

·      Antecedentes Personales o Familiares
Son importantes los cánceres, cáncer de mama, diabetes.

·      Antecedentes Gineco-Obstétrico
Es los que veíamos antes como FUM, partos, abortos, embarazos, métodos contraceptivos, métodos de prevención del cáncer de cuello del útero, cáncer de mama.

3-            Examen Físico General
Nos interesa aquí saber en qué actitud está la paciente, si está echada, deambulando. Se vemos un abdomen agudo en una paciente que está recostada, quieta para no sentir dolor. Temperatura, color de la piel y de las mucosas. En un embarazo ectópico o una anemia importante vamos a ver la paciente pálida, dolorida, sudorosa, taquicardia. Entonces vemos PA, pulso, etc.

4-             Examen Gineco- Obstétrico
·                    Examen de la Mama
Se hay tiempo, una deberá hacer un examen de la mama preventivo explicando a la paciente y tratando de examinar el máximo que podamos
·                    Examen del Abdomen
a)            Inspeccionar – ver si hay algún aumento de volumen, la circulación, heridas, incisiones;
b)            Palpación Superficial
c)            Palpación Profunda - casi siempre vamos a encontrar un aumento de volumen en el hipogastrio que va corresponder al útero aumentado de tamaño o alguna tumoración ginecológica. Cuando palpamos el útero aumentado de tamaño seguimos una metodología que le llamamos las Maniobras de Leopold que nos indica 4 pasos:
1-            De frente a la paciente con la paciente acostada, palpamos el fondo del útero y vemos hasta donde llega el útero. Podemos medir la altura uterina con una cinta métrica desde el borde superior del pubis hasta el fondo del útero. En un embarazo a término -36cm. Si hay 40 cm vamos a pensar que hay 2 muchachos adentro o que hay un macrosómico, polihidramnios; y si estas más pequeño es de que todavía no esté listo para dar a luz. Entonces la primera maniobra es el fondo uterino.
2-            Descendemos las manos y tocamos las partes laterales del útero. Vamos a tocar en el lado donde están los brazos o las piernas del feto vamos a tocar algunas irregularidades, protuberancias  y se tocamos al lado donde está la espalda no vamos a tocar nada.
3-            Hacemos un peloteo con una mano a la presentación.
4-            Damos la espalda a la paciente, virase hacia a los pies de la paciente e intento introducir mis pulpejos en la pelvis y ahí toco e identifico la presentación. Generalmente del  7º mes ya está cefálico. Antes del 7º mes, en el 5º o 6º mes el feto está en una presentación  indiferente o podálica, no es importante. En el 4º mes es difícil palpar la presentación. A partir del 7º mes que son 31 semanas ya vamos a sentir la presentación que generalmente es el polo cefálico.
d)            Auscultación – vamos a ver la vitalidad fetal. Una de las formas es escuchando el corazón del feto que se llama fetocardia. Corazón del feto es fetocardia. Podemos a partir del 7º mes con el estetoscopio de Pinard podemos escuchar. Se disponemos de un doppler podemos usarlo. Podemos registrar de diversas maneras incluso electrónicamente con un monitor fetal. Entonces escuchamos el corazón para ver la vitalidad del feto, si está vivo. Preguntamos si el feto se mueve o no porque desde el 5ºmes se puede sentir los movimientos y hasta percibir por la palpación o inspección. La fetocardia es de al redor de 140 latidos por minuto. El libro dice entre 120 y 160 pero es 140; > 140 es taquicardia y <140 es bradicardia y debe preocuparnos. Ahora, esta frecuencia cardíaca nos es permanente, es variable, puede acelerarse cuando el niño se mueve y es un bueno señal, es una aceleración transitoria. El corazón escuchamos y medimos, en 15 segundos vamos a sentir 35 latido no más y esto en minuto es 140.
e)            Examen Gineco-obstétrico
1-            Vulva – la vulva en la embarazada podemos ver si hay edema, varices, problemas infecciosos, ulcerativos, tumorales, problemas de piel;
2-            Tacto Bidigital – en la ginecología vamos a usar el espéculo para ver el cuello del útero pero en obstetricia vamos a usar el tacto no más. Al hacer el tacto vamos a ver la amplitud de la vagina, podemos encontrar tabiques vaginales, mal formaciones vaginales, estrecheces de la vagina. Luego vamos y tocamos el cuello del útero, al fondo de la vagina. El cuello en la mujer no embarazada tiene la consistencia de la “punta de la nariz”, útero inmaduro. En la embarazada el cuello es más blando, va reblandecendose, va madurar el útero. Cuando hacemos el tacto vamos a ver las características: el grosor, la consistencia y el grado de dilatación, esto es lo que nos interesa.
f)             Análisis
1-            Ecografía
2-            Laboratorios – hemograma, examen de orina básico, pruebas contra algunas enfermedades endémica de nuestra región como chagas, toxoplasmosis, sífilis, si quiere la paciente se puede hacer HIV
g)            Control Pre-Natal- en la paciente embarazada hacemos un control pre natal que es una atención especializada que ofrece el sistema de salud a la mujer embarazada. Este control es para disminuir los riesgos de morbimortalidad. Entonces vemos la pacientes, hacemos la historia clínica, sabemos su peso, su estado de nutrición, análisis, trabajo, su nivel cultural, su estatura y a todo esto le podemos dar un valor. Vemos como está su embarazo, se es un embarazo normal. Analizamos sus laboratorio y con todo esto lo que vamos a decir es si la paciente tiene riesgos o poco riesgo. Calificamos el riesgo entonces. Vamos calificar los riesgos para decir si a esta paciente vamos hacer un control normal, rutinario pero en la paciente que identifiquemos algún problema como una paciente joven de menos de 15 años o una de más de 38 años, desnutrida o obesa, paciente que tiene enfermedad psiquiátrica, de poca estatura, paciente que hizo tratamiento para embarazarse, embarazos múltiples, que tiene amenaza de aborto o tiene alguna patología como placenta previa. Todas esas y muchas otras más califica al embarazo como embarazo de riesgo o embarazo de alto riesgo.
Las pacientes de riesgo o alto riesgo debemos dar una atención más especializada.
Entonces explicamos todo a la paciente, la motivamos y la vemos a cada mes que es el ideal para ver cuánto ha evolucionado y uno va acompañando el desarrollo. La primera consulta hacemos un chequeo y después vamos acompañando el desarrollo del feto. Le botamos medo de no tomar remedios sin consultar, la educamos, le damos normas higiénicas dietéticas como las actividades físicas que deben hacer, la dieta que el ideal es que sea normoproteica, hipograsa, hipo o normo hidrocarbonada, bastante vegetales, prevención a las pruebas radiológicas, inmunizaciones. En Santa Cruz inmunizamos contra el tétano si no tiene la paciente y ponemos 3 dosis de la vacuna.
El objetivo del sistema boliviano es que por lo menos venga 4 veces al control del embarazo e incluso hacer el parto institucional.