02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 04 – Liquido Amniótico y Posición fetal


Hemos visto que durante el embarazo el bebe, el niño que en una época es embrión, después de las 12 semanas es feto. Siempre hablamos de atraso menstrual.
El niño está bañado por el líquido amniótico. El líquido amniótico tiene varias fuentes, en el primera etapa del embarazo se origina a partir de la piel del feto y también se origina en las membranas amnióticas. Posteriormente por los riñones forman el líquido amniótico. Cuando el feto deglute, deglute líquido amniótico y orina líquido amniótico entonces este líquido está constantemente rehaciéndose. No es un líquido estático si no que está en constante producción y absorción.
Fundamentalmente el líquido amniótico es agua, 99% es agua. Tiene en determinado momento tiene algunas sustancias que no son agua que son fosfolipidos, proteínas y al final tiene producto de la descamación de la piel del feto. La piel se descama entonces va haber células descamadas, el lanugo que es el pelito del feto. Su constitución fundamentalmente es agua.
Cuál es la importancia del líquido amniótico? Evitar las compresiones directas hacia el feto, crear un ambiente para el feto, mantener el calor del feto. El feto en el abdomen de la madre no necesita de un calor especial si no que tiene el calor de la madre, no necesita tener un metabolismo para hacer calor, el calor se le da la madre.
El líquido amniótico también es lo que permite al feto movimientos, moverse. Algunas veces puede aparecer bridas en la cavidad amniótica, estas bridas pueden perjudicar el desarrollo del feto y causar mal formaciones o incluso la carencia de líquido amniótico podría perjudicar el desarrollo de diversas partes del feto, es común se dar esto.
Otra importancia del líquido amniótico a nivel mecánica es que en el periodo de parto el líquido amniótico hace como una cuña delante de la cabeza del feto, protege la cabeza del feto para que el contacto no sea directo entre la cabeza del feto y las partes óseas de la madre y además sirve de cuña para dilatar el cuello del útero y eso ayuda en la dilatación, por lo tanto lo ideal es que esta bolsa permanezca integra el mayor tiempo posible.
La cantidad de liquido amniótico es variable varia en un embarazo a termino desde 500 cm3 hasta 1500cm3 entonces no hay una medida exacta, esto es el rango normal.
Como podemos tener idea de la cantidad de líquido? Al examen clínico con la palpación podemos tener una idea, ecográficamente también. Hay diversas formulas sumando diversos campos de la ecografía y se puede tener una precisión  se este líquido está en una cantidad normal.
Cuándo el líquido está menos de lo normal se llama oligohidramnios y cuando está arriba de la cantidad normal se llama polihidramnios. Cómo hemos dicho este líquido está en circulación  en el último trimestre del embarazo degluten y orinan y cuando hay poco líquido, oligohidramnio, podremos sospechar de que el feto puede tener un problema renal y no está orinando, una mal formación renal puede acompañarse de oligohidramnios  riñón poliquistico. Cuando hay oligohidramnios tenemos que ver el riñón del feto y como vemos en la ecografía? A partir de la 20ª semana podemos ver la vejiga en el feto, la vejiga con líquido. Se vemos en la ecografía la vejiga del feto con líquido deducimos que hay una buena función renal en el feto, por lo tanto la cantidad no debe ser baja. No es la única causa de oligohidramnios pero es una de las más importantes son los problemas renales.
En cambio, cuando vemos polihidramnios poden haber varias causas pero la más importante va ser un trastorno en el aparato digestivo del feto que no está deglutiendo el líquido amniótico. Por ejemplo fístulas que pueden haber traqueoesofagicas, atresias que quer decir falta de desarrollo del estomago. Entonces al no deglutir ese líquido puede aumentar y lleva a polihidramnios. Cuando veamos polihidramnios tenemos que pensar en un trastorno del aparato digestivo.
Entonces ese líquido amniótico esta en constante movimiento, intercambio. Algunas veces cuando hay polihidramnio por ejemplo, uno debe sacar líquido y vaciar porque está muy distendido y uno vacía ahora, punciona y saca líquido y en unos días otra vez se aumenta.
Uno de los problemas del embarazo es la ruptura prematura de las membranas porque como dijimos lo ideal es que la membrana se mantenga integra durante el embarazo inclusive en el trabajo del parto el máximo de tiempo posible porque además de ser un factor de protección mecánico, las integridad de las membranas también protege el feto de las infecciones.
La vagina tiene su flora bacteriana, no es una cavidad aséptica y cuando se rompe las membranas permite que pase esas bacterias hacia el feto. Cuando pasa de 8 horas ya consideramos que el feto tiene riesgo de infección, riesgo de infección para el feto y también riesgo de infección para la madre y se llama corioamnionitis. Entonces cuando esa bolsa o esas membranas se rompen, normalmente luego que se rompe se empieza el parto. El parto comúnmente se inicia con dolores, con contracciones pero menos veces comienza con que se rompe las membranas y luego comienza las contracciones o dolores pero si no inicia las contracciones llamamos ruptura prematura de las membranas durante el embarazo espontánea. Esto es un problema en el embarazo porque nos lleva a un parto prematuro y el parto prematuro es una de las complicaciones más importante en el final del embarazo. Parto prematuro agrava el pronóstico del feto.
El líquido amniótico nos interesa porque como decía, en el inicio es agua y en algún momento aparecen los fosfolípidos. Estos fosfolipidos son los surfactantes. Surfactantes son sustancias que se producen al niel de los alveolos pulmonares. Cuando los pulmones están maduros producen fosfolipidos surfactantes. Estos surfactantes evitan que los alveolos pulmonares se colapsan, aumentan entonces el poder tenso-activo a nivel de la membrana alveolar, entonces ayuda en el intercambio gaseoso manteniendo abierto los alveolos. Uno de los problemas de la prematuridad es que no hay madurez pulmonar y al no haber una madurez pulmonar estos pulmones se colapsan, no hay bueno intercambio gaseoso a nivel de los pulmones y puede causar una dificultad respiratoria grave hasta una complicación tan grave que es la que llamamos de síndrome de las membranas hialinas. Estos pulmones se encharcan de líquido entonces no puede haber un buen intercambio de gases y terminan dañados hasta con la muerte del feto o del recién nacido por insuficiencia respiratoria.
Entonces a nosotros nos va interesar en determinado momento ir a ver si este líquido amniótico tiene surfactantes. estos fosfolipidos que se producen en el alveolo y como el feto esta deglutiendo y orinando este líquido, nosotros podemos en el líquido amniótico obtener y pesquisar estos surfactantes para saber si este feto ya puede nacer o no puede nacer.
Siempre va ser más importante para el feto estar en la barriga de la madre pero por algunas causas como enfermedad de la madre como es la diabetes y la hipertensión, tenemos que concluir el embarazo porque hay riesgos y problemas entonces necesitamos verificar si ya puede nacer el feto o no, si está maduro o no y una de las formas es medir y ver los niveles de surfactantes o fosfolipidos en el líquido amniótico. Incluso el aspecto del líquido amniótico nos permite decir si hay madurez o no hay madurez.
El líquido amniótico cuando está inmaduro es transparente como el agua de coco, en cambio cuando este ya está maduro el líquido amniótico se encuentra grumoso, con grumos incluso le da un aspecto lechoso al líquido, entonces cuando uno mira eso se tranquiliza porque se puede suponer uno de que este feto está maduro.
Como vamos a proceder con el líquido amniótico para verlo? Cuando el cuello del útero está cerrado, cosa que sucede en la mayoría de los embarazos la única manera que tenemos es puncionando el abdomen de la madre y eso se llama amniocentesis.
Amniocentesis – puncionamos el abdomen de la madre, obtenemos líquido y además que vamos a ver sus aspectos físicos podemos someterlo a exámenes químicos y podemos ver la cantidad de fosfolipidos. Una forma es hacer el Test de Clements.
El test de Clements precisamente es para ver la cantidad de fosfolipidos que hay en el líquido amniótico para ver si el feto está maduro o no está maduro. Podemos también buscar microscópicamente células de la piel que se colorea a estas células y estas tienen un aspecto orangionico, color naranja. También podemos ver los pelitos, los detritos celulares. Si el feto es maduro va liberar determinadas porcentaje de células entonces microscópicamente tenemos que estudiar este liquido para saber si hay alguno grado de madurez.
Una vez puncionado el líquido con la amniocentesis, lo podemos someter a estudios bioquímicos, estudios citológicos, test de Clements, vemos el aspecto físico, su transparencia y su claridad. Cuando en un embarazo, en madres que ya han tenido hijos, y hay algún grado de dilatación del cuello no necesitamos puncionar, podemos con un aparato, un instrumento que se llama amnioscopio, podemos hacer amnioscopia. La amnioscopia es introducir el aparato que tiene de los más simples a los más complejos, que permite a uno introducir por la vagina y al cuello del útero y mirar el líquido amniótico. Vamos a buscar si es claro, si hay grumos.
En algunas enfermedades puede ver verdoso el líquido amniótico, amarillento o verdoso como en la isoinmunización por Rh o el sufrimiento fetal cuando el feto elimina meconio puede estar amarillo o verdoso el líquido amniótico, entonces nos interesa ver el color del líquido amniótico. Pero no siempre que vemos un líquido verdoso vamos a decir que hubo sufrimiento pero siempre que encontramos líquido con meconio debemos descartar que el feto no esté pasando mal.
Entonces tenemos 2 formas ya de ver el líquido amniótico: amniocentesis o amnioscopia. Tenemos una tercera forma de ver el líquido amniótico, en un trabajo de parto romper la membrana amniótica para ver el color y eso se llama amniotomia o amniorrexis.
Una forma de estimular la producción de surfactante es dando corticoide a la madre. Si nosotros sospechamos que la madre va tener un parto prematuro entonces ya podemos acelerar la producción de surfactantes dando corticoides. Esto se da entre la 28 a 30 semanas. Se pone en 3 dosis cada 12 horas y el mejor es la betametasona. El surfactante se puede usar pero ya es directo en el feto. Cuando nace el niño se puede poner surfactante que es un líquido y tiene que estar entubado el niño para poder poner el surfactante. Cuando hay una amenaza de aborto prematuro se puede poner y esto generalmente ocurre en 5 a 7 mujeres de cada 100 embarazadas. Se podría usar cualquiera corticoide pero el más utilizado es la betametasona intra muscular en dosis de 12mg cada 12 horas. Se puede poner cada dia y después se mantiene semanalmente hasta que nazca el niño.
Los fosfolipidos que nos interesa son la lecitina y la esfigomielina y el fosfatidil glicerol. Lo importante es la relación de la lecitina con la esfigomielina, la relación L∕E. Lo que nos interesa no es la cantidad si no la relación, cuando esta relación está encima de 2,5 podemos considerar el feto a madurez que significa que la lecitina es 2,5 más que la esfigomielina. En cambio cuando ya hay fosfatidil glicerol, su presencia ya nos indica madurez. Entonces son 2 cosas, cuando la lecitina es 2,5 más que la esfigomielina indica madurez y también cuando hay la presencia de fosfatidil glicerol indica que hay madurez.
Entonces es importante que el feto tiene una etapa, para nascer el feto tiene que estar maduro. Debemos considerar que el feto no es solamente pulmón y si que tiene hígado, riñón, el feto es otra cosa más como regular su temperatura entonces muchas veces inducimos la madurez pulmonar y ya creemos que puede nascer pero los otros órganos también tienen que estar maduros porque el ideal es que el niño nazca completamente maduro.
Uno de los peligros que afecta el niño es la iatrogenia y los médicos son inducidos por la paciente a hacer iatrogenia porque la paciente quiere que el niño nazca en una fecha y la molestia de la madre hace cometer un error al médico y así se da la extracción del recién nascido antes del tiempo y se arriesga al niño a que tenga complicaciones. Entonces tienen que evitar la prematuridad.
Duración del Embarazo
El embarazo debe durar desde el 1º día de la menstruación hasta el momento del nacimiento 40 semanas que son lo mismo que 280 días. Entonces se una mujer ha tenido la ultima menstruación en 1º de enero sacamos los dedos y contamos 280 días y vamos a ver cuándo va nacer, cuando debe nacer. Y se quiero calcular ahora cuanto tiempo tiene este embarazo tengo que contar 30 días de enero, 28 días de febrero y 18 días de marzo los sumo y va dar 76 días y se lo divido entre 7 tenemos un embarazo de 10 semanas y 6 días, así se debe calcular el embarazo. Y si sumamos los 280 días sabemos cuando va nacer.
Ahora para facilitar tenemos una tabla pero podríamos usar una regla. La regla más interesante es de Naguele que nos dice que para calcular la fecha probable del parto basado en que se la FUM (es el primer día de la menstruación) es 1º de enero, la fecha probable del parto es más 7 días menos 3 meses. Al 1 de enero le aumento 7 días va ser 8 y a enero le disminuyo 3 meses y va ser octubre. Entonces la fecha probable de parto va ser 8 de octubre. Ejemplo la FUM fue 5 de mayo, lo sumo 7 y es 12 de mayo. Mayo es el mes 5 y menos 3 meses va ser febrero, entonces la Fecha probable del parto es 12 de febrero. Se una FUM es 25 de abril y lo sumamos 7 días, no es 32 porque no hay ningún mes que tiene 32 y si no que ya empieza el otro mes entonces va a ser 2 de mayo, y se le quita 3 meses y va ser 2 de febrero. Cada vez que veo una paciente debo calcular la edad del embarazo.
En semanas es: 1 mes son 4 semanas, 2 meses son 9 semanas. No es que 2 meses va ser 8 semanas porque solo febrero tiene 4 semanas. Por ejemplo 7 meses son 31 semanas, no son 28 semanas; 3 meses son 13 semanas y media. 4 meses son 18 semanas; 5 meses son 22 semanas y media; 6 meses son 26 semanas y 9 meses son 40 semanas.
Nosotros decimos que si el niño nace entre las 38  y 42 semanas es término, es maduro. Que significa decir que sea de termino, que sea maduro? Significa que el niño que nazca en esta época tiene el menor riesgo de morbimortalidad, menor riesgo de morir. Pudiera nunca en las estadísticas el riesgo llega a ser cero. No porque hay mal formaciones, entonces el riesgo nunca va ser cero pero es el riesgo más bajo que es de 2%. Entonces de cada 100 niños que nacen maduros 2 van a morir, nuestro riesgo nunca va a ser cero debido las mal formaciones.
Si nace a las 37 semanas va tener 4% de riesgo de morbimortalidad. Que es mejor para su hijo, que tenga 2% de riesgo de morir o si tenga 4%? 4% es el doble de riego. Aquí el ideal es que nazca cuando el riesgo sea mínimo. Digamos que tiene 35 semanas su riesgo es 30% de no vivir y si tiene 7 meses o 31 semana el riesgo es 50% de no sobrevivir. Entonces el correcto es eligir el menos riesgoso.
Pero lo que ustedes van a aprender según la OMS es que un feto es de termino cuando este entre 37 y 42 semanas pero yo les digo que tenía que ser 38. Entonces deciden también que todo que nazca por arriba de 2,500kg lo van a considerar maduro o de término, mas esto no es correcto.
Para ustedes el tiempo de duración es:
  • Término – 37 a 42 semanas, pero mejor que sea de 38 semanas
  • Pre-término o prematuro – antes de 37 semanas
  • Pos- término o pos maduro – después de 42 semanas
Que quiere decir pre y pos? Mayor riesgo de morbimortalidad, tanto pre cuanto pos aumenta el riesgo. La etapa de madurez que significa? Menor riesgo de morbimortalidad. El pos termino es poco probable, es muy raro. Lo que pasa es que el niño sigue creciendo y puede que la placenta se vuelva insuficiente, entonces si el niño pasa 4kg y tanto, ya necesita de más oxigeno, más nutrientes y la placenta ya no crece más porque el niño porque el niño ya tiene un determinado peso y llega un momento en que es insuficiente y puede haber algún problema.

Terminologías
4 palabras, conceptos que son necesarios.
1.         Actitud Fetal: es la relación que tiene las diversas partes del feto entre sí. Pero en esta fase el feto quiere decir cabeza, tronco y extremidades. Qué relación tiene las diversas partes del feto entre sí? En qué relación esta las extremidades con el cuerpo por ejemplo? Esta en flexión. La pregunta entonces es: como es la actitud fetal intrauterina?  La respuesta es flexión.
2.         Situación: es la relación del eje mayor del feto con el eje mayor de la madre. Es una relación. Como puede ser esta relación? Ser paralelos y entonces estarán en una relación longitudinal o ser transverso. Entonces va ser una situación transversal o longitudinal. Puede ser oblicuo, pero es pasajero.
3.         Presentación: es una parte de feto que puede ser su cabeza o su pelvis; el aquella parte del feto que se presenta de primero en el canal del parto. No es aquella parte del feto que nace de primero porque no es una definición para el momento del nacimiento, es para el momento incluso del embarazo. Es capaz de actuar como una cuña provocando los fenómenos plásticos del parto. Cuáles son los fenómenos plásticos del parto? Reblandecer, adelgazar y dilatar el cuello uterino. En el embarazo ya va haber una presentación cefálica. 98% de las veces va ser la cabeza, presentación cefálica. La mayoría de las veces el feto tiene situación longitudinal y presentación cefálica.
4.         Posición: es la relación de una parte de la presentación, si es la cabeza es una parte de la cabeza, con la pelvis de la madre. La mayoría va ser el occipital. Para saber a variedad de posición cefálica debemos ver dónde está el occipital de feto en relación a la pelvis de la madre. Es parte de la presentación que se relaciona con la pelvis de la madre y siempre tomamos como punto de referencia el occipital si la posición fuera flexionada porque si la posición fuera deflexionada (es raro) el punto de referencia no va ser más el occipital. El punto de referencia en estos casos puede ser el frontal o la nariz. Y si tuviera en posición podálica (presentación de nalgas o podálica es aquella en la que el polo pelviano del feto se encuentra en relación directa con el estrecho superior de la pelvis materna), que ocurre en 2 o 3% de los partos, el punto de referencia va ser el sacro.
Variedad de posición cefálica:
·           Si tuviere el occipital en relación con el pubis: occipito pubica (OP);
·           Si el occipital está al lado izquierdo de la madre voy a decir: variedad de posición occipito iliaca izquierda anterior (OIIA);
·           Si estuviera el occipital en la porción medial del ilion del lado izquierdo: occipito iliaca transversa izquierda (OITI);
·           Si estuviera el occipital en la porción posterior del ilion izquierdo: occipito iliaca izquierda posterior (OIIP);
·           Si estuviera el occipital en relación con el sacro: occipito sacra, es rarísimo (OS);
·           Si estuviera el occipital en la parte posterior derecha del ilion: occipito derecha posterior (OIDP);
·           En la parte media del ilion derecho: occipito iliaca transversa derecha (OITD);
·           En la parte anterior del ilion derecho: occipito iliaca derecha anterior (OIDA);
 



      










El más común para nacer es que se pone en occipito pubica, entonces la cabeza va girando. El estrecho  superior de la pelvis la cabeza se acomoda y en el estrechoinferior la cabeza se acomoda de una forma y al final se pone en occipito pubica o sea pone el occipital por debajo del pubis y se desprende para nacer. El desprendimeiento de la cabeza del feto es poniendo el occipital por debajo del pubis de la madre.
En que variedad de posición se desprende o nace el feto? Es occipito púbico. Si estuviere en otra posición va tener que acomodarse y girar.