02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 03 – Cambios Durante el Embarazo



Cambios que se producen en el organismo de la madre durante el embarazo
Se puede llamar transformaciones,  modificaciones o cambios que hay en el organismo materno durante el embarazo.
Una de las funciones más importantes de la placenta es el  intercambio gaseoso entre la madre y el feto. En líneas generales el embarazo es un fenómeno de la circulación de la sangre.
Las modificaciones, todo el organismo materno se ve de cierta manera afectada durante el embarazo. El embarazo es una secuencia va desde un ser microscópico que va desarrollando hasta los 9 meses. Iguales son los cambios que suceden en la madre, los primeros cambios van a ser pequeños y se van indo aumentando, aumentando e incrementándose y llega a un máximo alrededor del 8º mes. Entonces son progresivos, paulatinos los cambios que se producen en el organismo de la madre. La medicina conoce parte de estos cambios.
Para entender los cambios en la madre podemos decir en cambios generales y cambios en el aparato  genital o cambios locales. Entonces dividimos en modificaciones generales y modificaciones locales.
Las modificaciones generales se producen por 3 fenómenos importantes:
1 – El primer fenómeno es que el embarazo significa un shunt o corto circuito en la circulación. Que significa shunt? Shunt es corto circuito en el sistema vascular de la madre. Nosotros sabemos que del corazón sale la sangre arterial que va a todos los terrenos del organismo, termina en los capilares y luego de los capilares va formando los vasos y viene a la auricula derecha, retorna la sangre. Este es el circuito mayor.
Entonces shunt es se agarramos y hacemos un corte en la circulación normal. La placenta es como un corto circuito en la circulación de la madre, un shunt arterio-venoso. La sangre al lecho placentario al fin del embarazo llega a ser de 600ml a 1 litro de sangre por minuto. Entonces este corazón mantiene una presión en el aparato circulatorio de la madre que conocemos como la presión arterial y la presión venosa.
Qué factores mantienen la presión arterial? La resistencia de los vasos y lo más importante es la fuerza del corazón, el trabajo, el gasto cardiaco. Entonces aquí vamos a ver como se modifica. El organismo va tener que se modificar, se adecuar al shunt.
Primero factor que explica los cambios que se van a producir es que el embarazo podemos entender como un shunt arterio- venoso.
2 – Segundo factor explica los cambios que van tener la madre es una mayor producción de temperatura. Nuestro organismo produce calor a través del metabolismo. El metabolismo aumenta la temperatura entonces el organismo va tener que crear mecanismos para disipar este aumento de calor, aumento de temperatura. Entonces en la madre ocurre un aumento de la temperatura.
3 – El tercero mecanismo o factor es la hiperprogesteronemia o hiperprogesteronismo. La progesterona aumenta 2 a 3 veces los valores normales de una mujer. Hemos visto que esta progesterona es producida al inicio del embarazo por el cuerpo lúteo y después del 3º mes es la placenta la que produce a partir del colesterol, produce la progesterona.
Cuál es la función de esta progesterona? Esta progesterona actua a nivel de la membrana celular, en general, de todas las membranas celulares, sobretodo de las membranas celulares de los músculos y estabiliza la membrana o sea disminuye la excitabilidad de la membrana. De esa manera avisa al organismo que hay una relajación de los músculos, sobre todo del musculo del endometrio, ese musculo que se va desarrollar fundamentalmente. Pero al mismo tiempo esto va actuar en el sistema circulatorio, en los vasos sanguíneos produciendo una vasodilatación. Va actuar sobre los músculos del sistema digestivo provocando una constipación.
Tenemos la musculatura del aparato respiratorio donde la progesterona estabilizando las membranas celulares sobre todo del aparato muscular.
Cuáles son los 3 factores que explican los cambios en el organismo materno durante el embarazo: shunt arterio-venoso, aumento de la temperatura e hiperprogesteronismo.



A – Modificaciones Generales
Vamos a ver las modificaciones especiales entendiendo que todo es progresivo, al inicio es poco y al final es mayor. Llega al final del embarazo e todo es más importante, todo va creciendo.

1-        Aparato Cardio-circulatorio:
·           ↑ trabajo cardíaco: a lo largo del embarazo el trabajo cardíaco aumenta, corazón va a tener que trabajar más. El trabajo cardíaco que es la FC y el Volumen minuto va aumentar. Unos 20 a 30 % el trabajo cardíaco aumenta en cambio, la resistencia vascular disminuye;
·           PA: la presión arterial debe permanecer normal durante el embarazo pero la tendencia es que al comienzo la tendencia es que la PA sea baja, dentro de los límites normales y al final del embarazo la tendencia es que la PA suba dentro de los límites normales. Entendemos como presión normal 12∕8, entonces al inicio tiende a ser 11∕7, 10∕7, 10∕6 y al final del embarazo 12∕8;
·           ↑ volemia. La volemia que es el volumen de sangre que circula en el sistema vascular aumenta hasta unos 40%. En promedio normal la mujer no embarazada  tiene 5 litros de sangre y llega a aumentar hasta 2 litros más;
·           ↑ liquido intersticial: aumenta el liquido en el espacio intersticial y llega a ser hasta 4 litros;
·           Hemodilución: en  la sangre reconocemos 2 partes: plasma y los elementos figurados que son las células. Entonces durante el embarazo primero a esa sangre se incorpora líquidos. Lo primero que se incorpora a la sangre es agua. Entonces se nosotros sacáramos 1cm de sangre y lo analizamos vamos a ver cuántos millones de GR y el hematocrito determinado. Si a una primera etapa se incorpora líquido vamos a encontrar una hemodilución de la sangre, entonces va a disminuir la porcentaje de GR por cm2. Luego, en una etapa posterior se va a producir la eritropoyesis, se va a formar GR. A esta primera etapa llamamos Anemia Fisiológica del Embarazo, no es una enfermedad porque el número total de GR no ha disminuido. Si la mujer tiene su reserva de Fe y la reserva proteica normal no se va a perjudicar, es un fenómeno fisiológico. En una etapa posterior se va a formar los GR y se va compensar. No sería necesario la administración de Fe, si la paciente tiene sus reservas normales. Esto va ocurrir entre los 3º y 6º mes.
Cuando vemos una paciente por primera vez, a parte de la examinar clínicamente debemos pedir los exámenes de laboratorio. Estos laboratorios son para ver el estado de la paciente. En un hemograma lo primero que nos va decir es la hemoglobina, el hematocrito, los GR y los GB. Como lo vamos a interpretar? Si vemos  entre los 3 y 6 meses una madre con su laboratorio va haber un cierto grado de anemia, esa anemia como estamos vendo es fisiológico.
Si la paciente se alimenta bien no es necesario dar hierro pero nuestra tendencia es siempre dar el hierro y la madre ya tiene náuseas, vómitos normales del embarazo y con el hierro lo que hacemos es aumentar la indisposición de la madre.
·           Hay una vasodilatación periférica para poder eliminar la temperatura.

2-        Aparato Renal
·           Mayor flujo sanguíneo a nivel renal
·           Mayor filtrado glomerular
·           Mayor reabsorción de líquidos, Na y K

3 – Aparato Respiratorio
·           Aumento de la capacidad respiratoria
·           Modificación de la mecánica respiratoria al final del embarazo. Normalmente sabemos que el tórax se abre, se contrae y se incorpora aire en los pulmones, se cierra, se relaja y se expulsa el aire. En la mecánica normal es el diafragma quien se expande más pero cuando la madre tiene el útero crecido entonces la expansión diafragmática se ve limitada entonces la respiración se hace más torácica. El diafragma no puede más moverse tanto para abajo porque ahí está el útero entonces el tórax tiene que expandirse. Esto en la mujer, después del  7º mes, produce un dolor en la parte baja del tórax que llega al costado por el cambio de la mecánica respiratoria.

3 – Aparato Digestivo
·           La digestión se hace más lenta. La digestión se hace más difícil, come y no pasa la comida
·           Náuseas
·           Vómitos o Emesis gravídica – 3 a 4 vómitos por día
·           Hiperemesis gravídica – más de 4 vómitos al día
·           Sialorrea – mayor secreción de saliva
·           Tendencia al reflujo gastro-esofagico y eso puede dar lugar a pirosis o irritación del esófago, ardor sobre todo cuando el útero ha crecido de tamaño importante y desplaza al estomago. Entonces este estomago desplazado puede provocar myor reflujo hacia el esófago
·           Constipación o estreñimiento debido al hiperesternismo que actua sobre la membrana celular del musculo intestinal lo relajando y este tiende a parar

4 – Aparato Vascular
·           Aumenta la presión del retorno venoso
·           Varices – por eso debe evitarse quedarse parada sin movilizarse. Cuando se hace movimiento este ayuda a la circulación, en el retorno venoso
·           Hemorroides

5 – Piel
·           Aumento de la melatonina, se pigmenta la madre. Es característico que las areolas se hiperpigmentan.
·           Tubérculos de Montgomery – aparecen en las areolas al lado del pezón
·           Línea parda – se marca en el abdomen  que va del ombligo al pubis, tanto con pigmentación como con vellos
·           Hiperpigmentación de las manchas y nevos
·           Cloasma gravidico – son manchas que pueden aparecer en el rostro
Todos estos cambios deben ser pasajeros sabiendo que la piel a cada determinado periodo de tiempo se descama, cada 2 a 3 meses cambiamos la piel. Pero hay que advertir a la madre sobre estas modificaciones para que ella entienda. Puede también la madre tener estrías. Estrías son rupturas de las fibras elásticas de la piel y poden aparecer en las mamas, caderas y sobre todo en la parte baja del abdomen. Estas estrías están determinadas por 2 factores:
a)        Factores constitucionales – que quiere decir que hay personas más propensas, con piel más delicada que otras y a eso no podemos nosotros intervenir
b)        Aumento de volumen – si la madre aumenta de volumen normalmente, la posibilidad de que haya estrías es menor en cambio si la madre aumenta mucho de peso facilita la aparición de las estrías. Esto uno puede modificar. El aumento del metabolismo de la madre aumenta, de la glucosa, del carbohidratos, de las grasas y todo esto va se ver manifestado en el peso.
En lo normal la mujer embarazada debe aumentar en 30% de su peso, en línea general debe aumentar entre 9 y 11kg. Y como debería ser este aumento de peso? Al comienzo es muy poco o incluso podría disminuir, en los meses del media se aumenta más o menos 1,5kg por mes y en los últimos meses se aumenta 2kg por mes. Entonces el aumento de peso no es rectilíneo pero es progresivo. Lo normal debería ser el aumento de peso entre 9 y 11kg pero en la mayoría de las veces la mujer sobre pasa y aumenta 20 a 25kg.
La dieta en el embarazo, lo recomendado, es que tenga una buena cantidad de proteína, una regular cantidad de hidrato de carbono y poca grasa o sea normoproteica, normohidrocarbonada e hipograsa.

6 – Sistema Hormonal
·           Incremento del tamaño de todas las glándulas del sistema endocrino
·           Incremento de la hipófisis – podría llegar hasta duplicar su tamaño
·           Las hormonas tiroideas, del crecimiento, las glándulas todas funcionan más durante el embarazo

7 – Sistema Muscular Esquelético
·           Se cambia para soportar el peso de la madre
·           Las articulaciones se preparan para el momento del parto
·           La columna ósea modifica su estructura
·           La mecánica del caminar se cambia al final del embarazo para soportar el peso

B - Modificaciones Locales
Se cambian la vulva, la vagina pero lo más importante es los cambios del útero.
1-         Útero: en una mujer que no está embarazada el útero tiene una capacidad de 5cm3 y en 9 meses ese útero aumenta, tiene la placenta, el niño, el líquido y de 5 cm3 puede llegar a tener una capacidad de 5.000cm3 o 5 litros. De 5 a 5000 son más o menos 1000 aumentos, 1000 veces su capacidad, no su tamaño. Esto se produce tanto por hiperplasia cuanto por hipertrofia de las células endometriales.
Hiperplasia es crecimiento e hipertrofia es aumento del número de células.
Normalmente el útero lo dividimos en 2 partes: cuello y cuerpo. Se miramos de lado vemos las relaciones del útero con la vejiga y la vagina.

La división entre el cuerpo y el cuello llamamos de istmo. Es una línea de división.  En el embarazo se va creciendo el útero a partir de la parte baja. La parte del fondo es la más gruesa y la parte de abajo es la parte más delgada porque es de ahí que se está creciendo el útero y esta parte en el final del embarazo se adelgaza y se ensancha. A nivel del istmo una parte, al final del embarazo sobre todo al inicio del parto que se llama pre-parto, por la distensión del útero forma una parte delgada que llamamos segmento inferior. Cuál es la importancia de esto? Es que cuando operamos, hacemos la cesárea, la incisión hacemos en el segmento inferior. En este punto primero cortamos la piel, luego la pared abdominal y llegamos en la pared del útero y hacemos una incisión en el segmento inferior.  Antes las incisiones eran hechas en el cuerpo, no era lo adecuado pues el adecuado es hacer una incisión segmentaria porque esta zona es la más delgada y la que menos participa en la contracción, es la que menos se contrae.
El útero es el órgano que más crece. Ese factor nos ayuda en 2 cosas, primero a diagnosticar el embarazo.
 Si no tuviera ecografía, era pre ecografía todo era hecho por la clínica. Paciente que deja ser tocada y delgada, se puede diagnosticar el embarazo por la clínica con 2 meses de embarazo. Durante el control de la mujer embarazada tenemos que medir la altura del útero, entonces con una determinada altura vamos a decir tiene tanto tiempo de embarazo. Los primeros cambios que se producen en el útero es que se reblandece y lo segundo es que va creciendo. Normalmente no podemos tocar el útero porque está en la pelvis pero a partir del 3º mes el útero sale de la pelvis y se hace abdominal. Entonces al inicio por tacto bimanual podemos tocar el útero por la pared abdominal y después ya necesitas de poca palpación abdominal y así acompañamos el crecimiento del útero. En algunos casos puede ser patológico estando muy chico o muy grande por eso es necesario saber cada etapa del embarazo. Al final de embarazo la altura del útero aumenta 1cm por semana o sea 4 cm al mes.
Como decimos el tamaño del útero? Podemos decir: este útero esta aumentado de tamaño, podemos decir que está duplicado su tamaño o está triplicado. Podemos decir que el punto del útero esta a tantos centímetros del pubis, está en un punto equidistante entre el ombligo y el pubis. A veces también se usa comparar con una fruta como naranja (2º mes), pomelo (3º mes). 51:40
Antes entonces solo había las señales que se basa en el engrandecimiento del útero y el médico palpa y siente al palpar con 2 dedos de una mano en el saco de Douglas y la otra mano por el abdomen y trata de tocar la una con la otra, como se reblandece el cuello da la sensación de que no hay nada ahí. Este reblandecimiento de cómo que se las 2 manos se quieren tocar sin ter obstáculos en el medio, si llamaba signos, signo de Hegar. Entonces lo que es el signo de Hegar? Es el reblandecimiento del útero que hace que uno al tocar con las 2 manos no encuentra obstáculo. Había Hegar 1 y Hegar 2 si el útero estaba en retroversión.
SIGNO DE HEGAR: Es el reblandecimiento del segmento uterino inferior, el cual es perceptible aproximadamente en la sexta semana de embarazo. Este puede apreciarlo el médico al colocar los dedos de una mano detrás del cuello uterino a través de la vagina y palparlo por arriba con los dedos de la otra mano a través de la pared abdominal y se palpa como si no hubiera nada entre ambas manos.
SIGNO DE HEGAR II: por reblandecimiento del istmo, se puede pellizcar un pliegue de la cara anterior del útero a la altura del istmo, entre los dedos del fondo de saco vaginal anterior y los que descienden por hipogastrio; debe evitarse, porque implica riesgo de desprendimiento del huevo.
También en el comienzo el útero crece más una parte que otra eso también es un señal. Uno de las primeras señales es cuando comenzamos a especular el cuello del útero y este se presenta rojizo. Lo primero que hace el cuello es ponerse más rojizo, más congestivo. Esto también es un signo, signo de Chadwick.
SIGNO DE CHADWICK (caracterizado por una coloración vaginal y del cuello uterino, de color azul oscuro o violáceo) observada a partir de la cuarta semana del embarazo. También llamado signo de Jacquemier; aunque este signo también podría verse, en algunas ocasiones, cuando estuviera acercándose la fecha de su período menstrual.
También normalmente el útero es como una pera y lo fondo del saco son en ángulos y cuando está embarazo el útero se hace redondo y estos ángulos del fondo del saco se ven ocupados por una parte de útero. Esto también genera otro signo.
SIGNO DE NOBLE-BUDIN: durante el embarazo, la expansión del útero hacia los lados determina que al introducir los dedos en los fondos de saco laterales, se perciba como un almohadillado que se corresponde con el crecimiento del órgano.
Otro signo es palpar y sentir el latido de la arteria uterina. Es el signo de Osiander.
SIGNO DE OSIANDER: a veces, se hace palpable el pulso de la arteria uterina a través de los fondos de saco vaginales.
Entonces todos estos signos eran utilizados para diagnosticar un embarazo, ahora se utiliza para el diagnostico del laboratorio en la detección de la hormona gonadotropica corionica (HGC), luego nos basamos en la ecografía pero luego nos basamos en el tamaño de útero. El útero al final del embarazo viene a tener una altura de 35-36cm.
Después uno de los cambios más importantes también está el desarrollo de las mamas.