02 junho 2011

OBSTETRICIA I - Clase 02 - Placenta


La mujer adulta cumpliendo su función biológica atraviesa por el ciclo gravido puerperal que es cuando la mujer se embaraza y da a luz en su ciclo. Ciclo quiere decir que son cambios que se producen y deja de producir, es un ciclo.
Cuál es la característica del ciclo gravido puerperal? Periodo reproductivo. La importancia de su estudio es disminuir la morbi-mortalidad materno fetal porque es una etapa que tiene un riesgo.
La clase pasada estudiamos la fecundación que es la unión de un ovulo con un espermatozoide. La primer diferencia que podríamos apuntar entre los dos seria el tamaño. Podríamos decir que el ovulo es 200 veces más grande que el espermatozoide.
Miles de espermatozoides son liberados pero solo 1 atraviesa con su cabeza la corona radiada y fecunda el ovulo. La fecundacion ocurre en la trompa de falópio, en el tercio externo llamado ampolla tubarica. El ovulo fecundado es inmóvil, no tiene movilidad propia y gracias a los movimientos peristálticos de la trompa y los movimientos endosalpix, cilios del endosalpix, este ovulo fecundado es transportado y llevado hasta la cavidad  uterina donde se produce la implantación. Para poder implantar este embrión ya va estar en la etapa de blastocisto y cuando se implanta entra en la etapa de gástrula, es una etapa embrionaria. Al implantarse el nombre de la capa interna del utero  cambia de nombre y se transforma en decidua. Esta implantación que acontece después de 5 a 7 días de la fecundación se produce mas frecuntemente en el fondo de la pared posterior del utero.
A partir de la implantación se va desarrollar 2 partes: el embrión y el nexo que se prende en la madre que es la placenta.
La placenta es un órgano muy importante, es el órgano del cual todos los seres humanos dependemos en la vida intrauterina. La placenta como el bebe tiene un desarrollo de una cosa mínima, microscópica va a formarse en un órgano maduro.
La placenta igual que el feto tiene una etapa de desarrollo y también de madurez y en la placenta todo es circulación, y el más importante es esa circulación sanguínea. Entonces antes de entrar en la placenta vamos estudiar un poco la circulación.
Vamos a poner un útero y dentro del útero un embrión de 9 semanas de desarrollo que son 2 meses. En el fondo del útero podemos ver la placenta.
 La circulación de la madre partiendo del ventrículo izquierdo: sale la aorta, aorta torácica, aorta abdominal con sus ramas para diversos órganos. La aorta a nivel de la pelvis se transforma en iliacas, iliaca primitiva derecha e izquierda y la arterita terminal que es la sacra. Esas iliacas primitivas se transforman en iliaca externa e iliaca interna. La externa va para miembro inferior y la interna va para la pelvis. La arteria iliaca interna recibe también el nombre de hipogástrica.
De la arteria hipogástrica o iliaca interna va salir la arteria uterina. Esa arteria uterina llega más o menos al nivel del istmo. El istmo es la unión del cuerpo con el cuello del útero y aquí da ramas tuberinas y ramas vaginales. Esas ramas uterinas van a venir y van dar ramas que atraviesan al miometrio y viene hasta al lecho placentario. Esa es la circulación materna, así llega la sangre hasta la placenta. Esta sangre es una sangre arterial que viene oxigenada y va volver por las venas. Esta es la circulación materna.
En el feto tenemos el cordón umbilical. En el cordón umbilical van a venir 2 arterias, las arterias umbilicales, y van llevar el sangre del feto a la placenta. Esa sangre fetal se va aproximar de la sangre materna, no se va a mezclar, aproxima e intercambian. La placenta se hace un lugar de intercambio. Que va a intercambiar? Oxigeno, sustancias nutritivas, CO2 de sustancias de desechos. Entonces van a intercambiar y después luego oxigenada la sangre fetal va a retornar al feto por la vena umbilical de tal manera que si cortamos el cordón umbilical y lo miramos en una visión transversal, vamos a ver que tiene 2 arterias y 1 vena y alrededor la gelatina de Wharton (La gelatina de Wharton y su envoltorio le dan rigidez y elasticidad al CU de manera que no se acode ni se comprima con las movimientos del bebé.  Así mismo, su longitud le permite al feto moverse con libertad sin comprometer su circulación). Esto es lo que tiene el cordón umbilical.
Esta sangre viene al feto, a la circulación fetal por la vena umbilical que le entra por  el ombligo, una parte va a la circulación hepática y otra parte va a ir por el conducto venoso de Arancio. Van a ir a la vena cava inferior de feto. De la vena cava inferior va ir a la aurícula derecha, de la aurícula derecha por el agujero de Botal se va a ir a la aurícula izquierda, de la aurícula izquierda va venir al ventrículo izquierdo y otra vez va volver la circulación. En el feto no hay o es muy poca la significancia de la circulación pulmonar porque la sangre se oxigena a nivel placentario.
Entonces hemos visto como es la circulación materna, como llega la sangre a la placenta, como vuelve la sangre de la placenta a la circulación del feto.
En un embarazo a término cada minuto, se dice que más o menos, 0,5 a 1 litro de sangre por minuto viene a circular aquí. Entonces la madre tiene que mandar al final del embarazo, hacia el lecho placentario, entre 0,5 y 1 litro por minuto para dar oxigeno y alimento al niño. Por eso nos interesa estudiar la placenta.
Ahora vamos a estudiar la placenta como un órgano.
Al comienzo cuando es embrión todavía, una parte de este embrión se va llamar trofoblasto y después va se llamar placenta. Dijimos que al comienzo el embrión se nutre de los nutrientes que están en los tejidos y por eso se llamaban histotroficos y después se pasan a nutrir de la sangre materna y van a se llamar hemotroficos.
Entonces tenemos que tener en cuenta que desde una cosa microscópica primero vamos a tener este órgano. Es un tejido que va invadiendo la decidua y se llama trofoblasto. En este trofoblasto tenía 2 tejidos: el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto. La diferencia que hay entre ambos es que en el sincitiotrofoblasto las células son multinucleadas. Cuando se habla de células sincitiales son células grandes que tienen muchos núcleos, en cambio la capa de citotrofoblasto son de células uninucleares.
Las patologías placentarias se engloban en insuficiencia placentaria y si la placenta es insuficiente el feto se va a perjudicar entonces en obstetricia una cosa que se va controlar que la placenta funcione bien.
En general todo el desarrollo de la placenta lo podemos dividir en 2 etapas. Lo que desarrolla en la placenta son las vellosidades coriales y se tomo una vellosidad corial y la estudio voy a saber cómo funciona toda la placenta. La unidad funcional de la placenta es la vellosidad corial. Entonces en el desarrollo de la placenta hay 2 etapas que podemos llamar de:
1-      Pre-vellositaria
2-      Vellositaria
En una primera etapa no hay vellosidad, hay trofoblasto pero poco a poco se va desarrollando estas vellosidades. En su desarrollo lo que sucede con las vellosidades es que aumentan en su número y adelgazan sus paredes. Entonces como crece una vellosidad? Aumenta en su número y adelgaza sus paredes. Entonces en la placenta podríamos reconocer una etapa pre vellositaria y otra etapa ya más madura vellositaria.
Si imaginamos una visión microscópica de la placenta podríamos pensar en un lago sanguíneo con una vellosidad corial gruesa. Esta es la etapa pre-vellositaria o en una etapa todavía inmatura. En cambio en una etapa madura aumenta su número y adelgaza sus paredes, lo que caracteriza una vellosidad corial madura.
Una vellosidad corial tiene en su núcleo capilares sanguíneos. La pared de este capilar está formada por células del endotelio. El capilar tiene su membrana  basal y el endotelio capilar  que es lo que nos interesa. Hemos dicho que el trofoblasto tiene una capa citotrofoblasto (células mononucleadas) y otra capa de sincitiotrofoblasto (células multinucleadas).
Si hago un corte transversal y miro voy a ver el capilar con su endotelio, el citotrofoblasto alrededor del capilar y después el sincititrofoblasto, y alrededor de todo o mejor esto está inmerso dentro del lago sanguíneo que contiene la sangre de la madre. En el lago sanguíneo está la sangre de la madre y en el capilar la sangre del feto. Cuando madura el capilar mantiene su capa endotelial pero la parte del trofoblasto el citotrofoblasto puede disminuir y se queda solo la capa de sincitiotrofoblasto, de tal manera que se lo corto voy a tener en el centro voy a tener el capilar y alrededor algo de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto que no se ha adelgazado. Con eso se queda claro que en el desarrollo de la vellosidad corial esta de adelgaza y aumenta su número y qué importancia tiene esto?
Porque todo lo que vaya de la madre al niño o del niño a la madre tiene que atravesar esta membrana y en qué momento va ser más fácil que atraviese? Cuando esté más delgada que cuando está más espesa. Por ejemplo, esto digamos al comienzo del embarazo, si la madre tuviera sífilis. Cuando la madre tiene sífilis activa, que bacterias circulan en la sangre de la madre? Treponema pallidum. Al comienzo del embarazo cuando esta vellosidad no está madura todavía el treponema no pasa  de la madre al hijo, en cambio cuando la pared está delgada ya pasa. Entonces lo que interesa diagnosticar la madre que tiene sífilis al comienzo del embarazo? Porque le podemos hacer un tratamiento y evitar las complicaciones al niño. Si acaso no diagnosticamos que la madre tiene sífilis y dejamos que el embarazo llegue a su madurez y ese feto se contamine y nazca con patologías sifilíticas vamos a ser responsables de esto.
Que es el endotelio del trofoblasto? Es una membrana. Algo que separa 2 compartimentos llamamos de una membrana. Se una membrana puede impedir el paso de cualquiera sustancia se llamaría membrana impermeable, por seguido no es así. Se dejase pasar todas las sustancias seria membranas permeables pero los tejidos también no son así, los tejidos son semi- permeables. Cuáles son las características de una membrana semi-permeable? Deja pasar una cosa y otras cosas no dejan pasar. Entonces la placenta para nosotros esquemáticamente tiene una membrana porque al nivel del lago de sangre se va aproximar la sangre materna con la sangre del feto pero van a estar separados por una membrana semi-permeable. Esta membrana semi-permeable al comienzo va a ser más o menos gruesa, al final va a ser más o menos delgada y va a dejar pasar casi todo por diversos mecanismos. Pero primero pongamos un nombre, hemos visto que una parte es capilar que es hemo por la sangre y a lo citotrofoblasto y al sincitiotrofoblasto se llama corion, entonces la membrana se llama membrana hemocorial.
Cuál es la característica microscópica de la vellosidad corial? R- que es una membrana hemicorial porque tiene endotelio y tiene trofoblasto o corion. Ahora si pensamos en cualquier membrana semi permeable, cuales son los mecanismos por lo cual atraviesan las sustancias la membrana hemocorial? Difusión, difusión simples, difusión facilitada, transporte activo, pinocitosis o incluso intersticial, intercelular. Cuales sustancias van a pasar por difusión a este nivel? Los gases: oxigeno y CO2.
Que es difusión? Es el paso de una sustancia a través de la membrana semi-permeable de un lugar donde está más concentrada al lugar que está menos concentrada con la característica de que no hay gasto de energía, es un paso pasivo, esto é difusión simples o difusión.
Se va a pasar una sustancia de un lugar de menor concentración a un lugar de menor concentración ya se va a necesitar de un transporte activo o se vamos a pasar una gota de grasa vamos a usar una pinocitosis o incluso el agua puede pasar a través de las células por estos espacios puede pasar el agua.
Esta característica de la placenta ser hemocorial es la característica de nuestra especie que es ser humanos, pueden haber otras diferencias en otros seres pero en el nuestro en las especie humana la característica de nuestra placenta es que es hemocorial.
La placenta macroscópicamente es un disco ovoide de más o menos 500g de peso y tiene una cara materna y una cara fetal, un diámetro de unos 15 a 20 cm, un espesor de 1 a 2cm. De la cara fetal sale el cordón umbilical. Ese cordón umbilical puede ser central, puede ser excéntrico, puede ser incluso en un borde y ya se llama placenta en raqueta. Tiene diversas formas pero el más común es que sea central o excéntrico. Hasta hay una manera de que pudiera ser vellamentoso, su inserción venir y tener una etapa de membrana y recién después llegar a la placenta. Esta sería una inserción vellamentosa, es rara pero es importante porque a veces uno podría romper y provocar una hemorragia pero no nos interesa.
El cordón va a ter 20, 30, 50cm de largo. Cuando atendemos a un parto, después que nazca el niño viene el periodo de alumbramiento que es cuando sale la placenta. Cuando tenemos la placenta en las manos debemos revisar la placenta porque debemos comprobar que la placenta está integra, que no ha quedado nada en la madre pues es un pecado dejar algo en la madre. Entonces la agarramos, la deberíamos pesar, mirar su cara materna que esté integra, mirar las membranas, mirar el cordón umbilical de que tenga 2 arterias y 1 vena. Puede haber anomalías en estos vasos y cuando hay anomalías en estos vasos se acompaña de anomalías fetal. Entonces tenemos que examinar la placenta y debemos verla desde el punto de vista médico, con interés científico. De la placenta sacamos hormonas, la sangre para crear las células madres, podremos utilizar el cordón umbilical pero la tendencia de uno es botarla.
Después de tener estudiado la morfología macroscópica y microscopia, la fisiología de la placenta ahora debemos ver para qué sirve la placenta, cuáles son sus funciones:
1-      Función respiratoria: intercambio gaseoso de oxigeno y CO2. Muy importante.
2-      Función de Nutrición: El intercambio de nutrientes seria una función nutritiva y como nutritivo entendemos el paso de sustancias como aminoácidos, proteínas, glucosa que es la principal fuente de alimento, hidrato de carbono, líquidos, hormanas, etc, todo esto va pasar a través de la placenta. Esta es la función nutritiva, estaría siendo como el aparato digestivo la placenta.
3-      Función Metabólica: producción de hormonas. La hormona del embarazo es la progesterona.
4-      Función de Protección: protege al feto de la presencia de líquidos, contra fuerzas mecánicas, compresión, permite los movimientos del niño y además es una barrera contra los microorganismos, bacterias y todas esas cosas.

Estas son las funciones de la placenta. A lo largo del embarazo vamos a tener que investigar como están las funciones de la placenta. Por ejemplo como vamos a investigar en una embarazada si la función nutritiva y metabólica de la placenta están funcionando adecuadamente? Midiendo al feto,  mirando el peso comparando con la talla o sea haciendo biometría fetal (midiendo al feto), midiendo la cabeza, el fémur, diversas partes del feto y podemos calcular el peso.
Como vamos a estudiar la función respiratoria? Es más complicado e vamos dejar ahí.