12 abril 2010

Dermatologia - Bases para el diagnostico 1


a. Normas generales
    El diagnóstico en dermatología es principalmente morfológico y se basa en el aspecto clínico de las lesiones (lesión elemental características asociadas), su localización (diagnóstico regional o topográfico) y en menor medida la sintomatología acompañante (prurito, dolor, fiebre). En muchas ocasiones el diagnóstico es evidente (herpes zoster, psoriasis, acné‚ etc) en cuyo caso lo único que debemos decidir es si debemos instaurar o no tratamiento. Si no es así, podemos adoptar una conducta expectante (en una segunda visita el diagnóstico puede estar más claro) sin aplicar tratamiento o indicando un tratamiento sintomático (v.g. fomentos para dermatosis exudativas, crema hidratante para dermatosis secas, etc). En caso de que la dermatosis pudiera ser grave (muy extensa, presencia de síntomas generales, tumor potencialmente maligno, dermatosis ampollares) es preferible remitir al paciente al dermatólogo. En algunos casos el enfermo debe ser remitido a urgencias (urticaria con angioedema, síndrome de Lyell, lesiones purpúricas, etc.).
b. La historia clínica dermatológica
    La historia clínica dermatológica no es preciso que sea muy extensa ya que la mayor parte de la información se obtiene del exámen clínico de las lesiones. En algunos casos son importante los antecedentes familiares (si sospechamos atopia, psoriasis, o enfermedades congénitas) y los personales. Respecto a la enfermedad actual es importante conocer la fecha de inicio y la duración de las lesiones, lo que nos orientará sobre si la enfermedad es aguda (hipersensibilidad, infecciones bacterianas o víricas, quemaduras, etc) o crónica (dermatosis inflamatorias, tumores, infecciones por micobacterias), la localización inicial de la erupción y su extensión posterior y si determinados factores ambientales pueden influir o no en la misma. Ello es importante si la dermatosis se localiza en áreas expuestas (cara, manos, etc), lo que nos indica que la erupción puede ser de causa externa (contacto con irritantes o alergenos en el trabajo, hobbies, empeoramiento o no con el sol, contacto con animales -tiñas-, etc.). Siempre hemos de preguntar acerca de la ingesta de fármacos ya que la piel es con frecuencia órgano diana de las reacciones medicamentosas. También preguntaremos sobre síntomas asociados, tanto de la propia erupción (prurito, dolor) como generales (fiebre, astenia, artralgias, pérdida de peso), que nos orientarán hacia una enfermedad general, y si ha hecho algún tratamiento y la respuesta al mismo (el tratamiento con antifúngicos durante 1 mes debe hacer desaparecer casi siempre una lesión fúngica).
c. Examen físico
    El examen físico general debe realizarse en todas las enfermedades sistémicas o con síntomas generales, en determinadas infecciones como la lues y en caso de tumores malignos (melanoma, carcinoma espinocelular) donde es imprescindible el exámen de los ganglios regionales.
    Lo más importante es el exámen cutáneo ("leer la piel"), que debe hacerse con una buena iluminación. En caso de dermatosis extensas debemos hacer que el paciente se desnude, para valorar objetivamente la extensión de la dermatosis y su localización preferente. Debemos buscar la lesión elemental, su forma (lineal, anular, en forma de diana, discoide y numular, etc), su color (eritematoso, hiperpigmentada, hipopigmentada, etc), su localización, el patrón de distribución (si predomina en zonas acras, o bien en zonas expuestas o fotoexpuestas, -respeta las zonas fotoprotegidas como el párpado superior y el triángulo submentoniano-, si ocupa una metámera -zosteriforme-, etc). En las lesiones confluyentes la lesión elemental debe buscarse fuera de la zona de confluencia ya que en ésta están artefactadas. Algunas dermatosis poseen más de 1 lesión elemental, en cuyo caso hablamos de dermatosis polimorfas (acne, eritema polimorfo, sarna, etc). El exámen debe ser completo, incluyendo los anejos y las mucosas, especialmente la oral (enantemas). Mediante la palpación determinaremos si la lesión es superficial o profunda (paniculitis), su grado de induración, si infiltra en profundidad, como algunos tumores malignos, y si es o no dolorosa.
    Las lesiones elementales pueden dividirse en primarias y secundarias (aparecen a partir de lesiones primarias).
d. Lesiones elementales primarias
Máculas. Son lesiones situadas a nivel del resto de la piel, por tanto no son palpables y se manifiestan como un cambio de color de la misma. Pueden ser eritematosas, por proliferación vascular, como los angiomas planos de la cara, por vasodilatación, como sucede en algunas erupciones por fármacos, o por extravasación hemática, lo que denominamos púrpura, en cuyo caso no desaparecen a la vitropresión. Tambien pueden ser más oscuras que la piel vecina o hiperpigmentadas, reflejando normalmente un aumento del número de melanocitos o de la melanina, como el cloasma, que aparece habitualmente en mujeres de edad media como máculas irregulares en las mejillas que empeoran con el sol, la mancha mongólica, de color azulado, que aparece en un 10-15% de los recién nacidos en la zona lumbar, el léntigo senil, de color marrón claro uniforme, que aparece en ancianos a nivel de la cara y el léntigo de Hutchinson, irregular, brillante, policromo, de crecimiento lento, que es una forma de melanoma in situ que también se ve en la cara de pacientes ancianos; ohipopigmentadas, como el vitíligo, de color completamente blanco, que se inicia en la punta de los dedos y alrededor de los orificios naturales, la pitiriasis alba o dartros, que se manifiesta como máculas hipocrómicas mal definidas, ligeramente descamativas, situadas en las mejillas de los niños de 7 a 12 años, la hipopigmentación postinflamatoria, que queda cuando se curan las lesiones de psoriasis o eczema en pacientes morenos y la pitiriasis versicolor, una micosis superficial que se sitúa en la parte superior del tronco y se manifiesta como máculas bien definidas, confluentes y ligeramente descamativas.
Pápulas. Son lesiones sobreelevadas y de contenido sólido, generalmente de menos de 1 cm de diámetro. Pueden ser epidérmicas, en cuyo caso suelen ser del color de la piel vecina o bien hipopigmentadas y la superficie suele ser de tacto rasposo como sucede con las verrugas. Por su patrón de distribución pueden ser localizadas en una área determinada, como las verrugas, que suelen agruparse en zonas expuestas como el dorso de las manos o los pies, o bien agruparse en los pliegues como sucede con los molluscum contagiosum. Pueden ser dérmicas, en cuyo caso la epidermis suprayacente no presenta alteraciones, como sucede con el granuloma anular, aunque lo más frecuente es que sean dermoepidérmicas, en cuyo caso suelen tener un componente epidérmico, descamativo, y un componente inflamatorio dérmico, eritematoso, como sucede en la psoriasis en gotas, que se distribuye de forma diseminada por todo el tegumento, y el liquen plano, que predomina en la cara anterior de las muñecas, los tobillos y la región sacra y suele asociarse a placas blanquecinas y reticuladas en la mucosa oral, aunque también hay casos generalizados. Las pápulas únicas suelen ser tumores, como los carcinomas basocelular y espinocelular o los dermatofibromas, de consistencia dura. En este caso el componente inflamatorio perilesional es mínimo. Cuando se trata de una lesión sobreelvada de tamaño mayor de 1 cm hablamos de placas. Como las pápulas, pueden ser eritematosasy producirse por inflamación dérmica, sin alteración epidérmica, como en determinadas toxicodermias o las placas urticariformes del penfigoide ampollosoeritematodescamativas, como las de la psoriasis vulgar o en placas, la dermatitis seborreica, la parapsoriasis en grandes placas, dermatosis que puede evolucionar a un linfoma cutáneo, y algunos eczemas secos como la neurodermitis y la dermatitis del ama de casa, o bienescamocostrosas, con discreta exudación, como determinados casos de dermatitis atópica, el eczema numular o la dermatitis venosa de las piernas. Cuando las placas son induradas suele traducir un importante componente fibroso en la dermis como los queloides, la esclerodermiao un tumor maligno denominado dermatofibrosarcoma protuberans. Las placas de color violáceo son típicas del sarcoma de Kaposi, que en su variante clásica aparece en la piernas de pacientes ancianos, mientras que la forma epidémica, asociada al SIDA, es más difusa, afecta toda la piel y las lesiones son más polimorfas, incluyendo máculas de aspecto equimótico, pápulas, placas y nódulos, y del liquen plano en placa. El habón es una lesión papulo-edematosa, que crece periféricamente para formar grandes placas y se caracteriza por ser pruriginosa y por su evanescencia (desaparece en menos de 24 horas) y es típica de la urticaria. Con frecuencia se asocia a edema labial y periocular denominado angioedema.
Nódulos. Son lesiones de contenido sólido, tamaño mayor de 1 cm y forma más o menos redondeada. Pueden ser sobreelevados, y originarse en la epidermis como el queratoacantoma y el melanoma nodular, o de asiento profundo como las paniculitis. Las lesiones nodulares únicas suelen ser tumores, y por tanto no suelen tener componente inflamatorio en la base. Si un tumor del color de la piel crece en unos meses o pocos años, se ulcera centralmente y sangra, suele ser un tumor maligno como los carcinomas espinocelulares o los carcinomas basocelulares. Si estas características corresponden a un tumor pigmentado debemos descartar que se trate de un melanoma cutáneo nodular.
Vesículas. Son lesiones de contenido líquido y un tamaño menor de 0.5 cm. Las dermatosis vesiculosas más típicas son las infecciones herpéticas, como la varicela, que se manifiesta como una erupción polimorfa, de progresión craneocaudal, en la que en las fases iniciales predominan las vesículas dispersas, el herpes simple en el que las vesículas se agrupan en forma de racimo, o el herpes zoster donde las vesículas arracimadas siguen una dermatoma. También se ven vesículas en los eczemas agudos y en una dermatosis ampollosa crónica autoinmune por alergia a la gliadina del gluten que se conoce como dermatitis herpetiforme. Cuando las lesiones de contenido líquido son mayores se denominan ampollas, que pueden ser agudas o crónicas. Las agudas suelen ser de causa tóxico-alérgica o infecciosa, como el impétigo ampolloso estafilocócico, elexantema fijo por fármacos, que suele localizarse en el pene o en la boca o las reacciones ampollosas a picaduras (culicosis). Las dermatosis ampollosas crónicas suelen ser de causa autoinmune como el pénfigo o elpenfigoide. Por otra parte, desde el punto de vista anatomopatológico, las dermatosis ampollares pueden ser intraepidérmicas, en cuyo caso se rompen fácilmente (signo de Nickolsky +) y suelen presentarse como erosiones, como sucede en el pénfigo,dermatosis ampollosa crónica autoinmune grave, en el impétigo estafilocócico y en una erupción por fármacos generalizada y grave denominada enfermedad de Lyell, osubepidérmicas, en cuyo caso las ampollas son tensas, como sucede en el penfigoide y en la porfiria cutánea tarda. Las pústulas contienen líquido purulento, como sucede en las foliculitis y en la acné.
Quistes. Son lesiones de contenido sólido, semilíquido o líquido producido por la pared epitelial que los rodea, que se presentan como lesiones esféricas de consistencia elástica y bien delimitados. Los más frecuentes son los quistes epidérmicos y su viariedad en el cuero cabelludo conocido como quiste pilar.
e. Lesiones elementales secundarias
Derivan de las lesiones primarias.
Escamas: Se producen por alteración de la exfoliación de la capa córnea epidérmica. Son típicas de las ictiosis, la psoriasis, algunas tiñas, la dermatitis seborreica y la caspa. Por otra parte, en la etapa final de muchas dermatosis inflamatorias o infecciosas, también se produce descamación, como en las toxicodermias, la escarlatina o el síndrome de Kawasaki.
Costras. Se producen por desecación de exudados y/o sangre. Suelen cubrir las erosiones y las úlceras o bien aparecen después de lesiones de tipo ampolloso. Son típicas del impétigo contagioso, en cuyo caso son costras amarillentas, conocidas como "melicéricas", ya que su color recuerda al de la miel, y se forman al desecarse las pústulas iniciales del impétigo. También se ven costras melicéricas cuando se sobreinfecta un herpes simple, en cuyo caso tenemos el antecedente de una erupción recidivante en la misma localización, y en los eczemas sobreinfectados, en cuyo caso suele haber el antecedente de eczema, las lesiones son más exudativas y pruriginosas y se situan sobretodo en los pliegues. Se denominan escaras a las costras negras que se ven sobre un tejido necrótico, como las que cubren una úlcera de decúbito, las que cubren áreas necróticas después de una vasculitis, una sepsis o una insuficiencia arterial y también la “tache noire” que sirve de puerta de entrada de una ricketsiosis. Las costras hemorrágicas, cubren la parte central ulcerada de los carcinomas basocelulares, las lesiones excoriadas de prurigo y las heridas.
Erosiones: Son una solución de continuidad, superficial, de la piel, que afectan sólo la epidermis, como consecuencia generalmente de la rotura de ampollas superficiales, como en el caso del impétigo ampolloso, elsíndrome de Lyell, el pénfigoo las quemaduras. Si la solución de continuidad afecta la epidermis y la dermis papilar se denominan excoriaciones. Suelen estar producidas por rascado y por tanto se ven en las enfermedades que cursan con intenso prurito, como la dermatitis atópica, el prúrigo y la sarna. Si es más profunda y llega hasta el tejido subcutáneo, la lesión se denomina úlcera, como sucede con algunoscarcinomas basocelulares y las úlceras por insuficiencia venosa.
Atrofia. Es la disminución de alguno de los componentes normales de la piel. Puede haber atrofia epidérmica, dérmica, subcutánea o atrofia combinada de varios compartimentos de la piel. Es típica del lupus eritematoso cutáneo crónico, la atrofia por corticoides tópicos, el liquen escleroatrófico y las estrias. La piel senil también se caracteriza por atrofia.
Liquenificación. Término aplicado a un engrosamiento de la piel que se caracteriza por descamación y aumento de la cuadrícula normal. Casi siempre es secundaria al rascado crónico. Es característica de dermatosis pruriginosas como la neurodermitis y la dermatitis atópica.
f. Forma de las lesiones y presentación de las mismas
Circulares, numulares o discoides: Por el tipo de irrigación de la piel, en la que los vasos se distribuyen en forma de candelabro circular que deriva de una arteriola musculocutánea, la forma natural de las lesiones suele ser circular, también denominada numular o discoide. Esta es la forma que tienen la mayoría de las lesiones de psoriasis, los eczemas (una forma clínica de los cuales se denomina numular), las reacciones por fármacos, el lupus eritematoso cutáneo crónico o discoide y la fase inicial de las tiñas.
Anulares, arciformes y policíclicas: La forma anular también es característica de muchas dermatosis y se produce cuando se resuelve la inflamación central de una lesión circular y ésta se va manteniendo en la periferia. Entre las dermatosis con lesiones anulares cabe destacar el granuloma anular, el lupus eritematoso cutáneo subagudo, la sarcoidosis, la micosis fungoide, el eritema crónico migrans de la enfermedad de Lyme y otros eritemas figurados, aunque la causa más frecuente de lesiones anulares son las tiñas.
En diana: Cuando una lesión está formada por diferentes anillos concéntricos, cuyo centro es más pigmentado, casi violáceo (lo que traduce una necrosis de la epidermis), un anillo por fuera un poco más claro y otro más periférico nuevamente más oscuro se denomina lesión en diana, que es prácitcamente patognomónico de una dermatosis reactiva denominada eritema exudativo multiforme o polimorfo.
Forma lineal: Ya hemos comentado que, debido al tipo de irrigación en candelabro, la forma natural de las lesiones cutáneas es la circular. La presencia de lesiones lineales indica un mecanismo de producción externo, como en el caso de la dermatosis bullosa pratensis, que aparece cuando después del contacto con la sabia de algunas plantas que contienen cumarínicos se produce una exposición solar. Un tipo especial de lesión lineal es el surco acarino, con forma de S itálica, que se localiza sobre todo en las muñecas y en el borde cubital de la mano y está producido por la hembra del ácaro de la sarna. También se producen lesiones lineales en algunas dermatosis que presentan el fenómeno de Koebner, consistente en la reproducción de la dermatosis en las áreas de traumatismo, como sucede en la psoriasis en la que pueden aparecer lesiones sobre una cicatriz quirúrgica, en el liquen plano, en el vitíligo, en las verrugas planas y en los molluscum contagiosum. Las dermatosis artefactas, autoprovocadas con objetos punzantes por pacientes con trastornos mentales también producen lesiones lineales. Una variedad de lesiones lineales son las que siguen las lineas de Blaschko, lineas de progresión de las células embrionarias similares a una dermatoma pero con remolinos en su parte proximal, al llegar al tronco. Siguen estas lineas determinados hamartomas congénitos como los nevus epidérmicos y nevus sebáceos.
g. Tipo de agrupación
    Las lesiones individuales pueden agruparse entre sí adoptando diversas formas como la “herpetiforme” denominada así cuando múltiples vesículas se agrupan en racimo. Como su nombre indica esta agrupación es típica de las infecciones por herpes (herpes simple y herpes zoster), la fase inicial de algunas tiñas vesiculosas de manos y pies y las ampollas de algunas dermatosis ampollosas autoinmunes como la dermatitis herpetiforme y una que aparece a partir del segundo trimestre del embarazo que se denomina penfigoide gestationis (antes herpes gestationis). Otro tipo de agrupación es la denominada “zosteriforme”, siguiendo una dermatoma, como las lesiones del herpes zoster en el que grupos de vesículas agrupadas en racimo, sobre una base inflamatoria, se unen adoptando una lesión lineal. Algunas dermatosis tienen un agrupación característica irregular y zonal, con grupos asimétricos de 3 o 4 elementos en determinadas zonas y grandes áreas de piel sin lesiones, como en las picaduras.
h. Distribución de las lesiones
    Además de la lesión elemental, el diagnóstico dermatológico se basa en la localización de las lesiones, en el patrón de distribución de las mismas. Al conocer la localización de una dermatosis ya se nos plantea un abanico de diagnósticos diferenciales, antes de conocer la lesión elemental. Si nos dicen que un paciente tiene lesiones en los pies, ya pensamos en tiña pedis, dishidrosis, psoriasis, dermatitis de contacto, callos o verrugas plantares. Si nos hablan de lesiones en manos y pies nos plantearemos eritema polimorfo, granuloma anular, dishidrosis, psoriasis, dermatitis de contacto o verrugas. Si las lesiones se localizan en lospliegues, áreas intertriginosas caracterizadas por el roce, la humedad y la oclusión, pensaremos en tiña, candidiasis, eritrasma, neurodermitis, dermatitis seborreica o psoriasis invertido, mientras que si donde predominan es en el tronco hemos de distinguir entre pitiriasis rosada de Gibert, dermatitis seborreica, psoriasis, micosis fungoide, o pitiriasis versicolor entre otros. Si las lesiones se localizan en las superficies de flexión, como la cara anterior de los antebrazos y las muñecas, hemos de pensar en liquen plano, mientras que si predominan en las de extensión el diagnóstico más probable será psoriasis o neurodermitis.
    Por otra parte, las lesiones pueden afectar únicamente las áreas expuestas (cara y manos), lo que debe hacernos pensar en una causa externa como causante de las lesiones, entre las que destacaremos agentes infecciosos, agentes físicos, como la luz ultravioleta, o químicos, irritativos o alergenos, que producen las dermatitis de contacto. Una variante de dermatosis producidas por luz ultravioleta son las fotodermatosis que se localizan en áreas expuestas a la luz solar y por tanto afectan la cara, el escote, los pabellones auriculares y las manos, aunque respetan las áreas fotoprotegidas como el párpado superior (por las cejas) y el triángulo submentoniano. El lupus eritematoso, la erupción solar polimorfa, la pelagra y la porfiria cutánea tarda son ejemplos típicos de fotodermatosis. En algunos casos se aprecia una línea recta que delimita las áreas que estuvieron expuestas al sol. También aparecen en áreas fotoexpuestas las lesiones consecutivas al daño actínico crónico, como son las queratosis actínicas y los carcinomas cutáneos. Por el contrario, algunas dermatosis predominan en las áreas cubiertas del tronco, como es el caso de la psoriasis y la pitiriasis rosada de Gibert. También pensaremos en causa externa en las dermatosis localizadas (infecciones), mientras que las dermatosis generalizadas son probablemente de causa “interna”. Entre las dermatosis generalizadas se pueden apreciar 2 patrones, uno con afectación continua de toda la piel, que se conoce con el nombre deeritrodermia, y se ve como complicación de una psoriasis, de una reacción alérgica a fármacos, de un eczema severo y de una forma de linfoma cutaneo denominado síndrome de Sezary; el otro patrón se caracteriza por lesiones aisladas que se distribuyen de forma dispersa por toda la piel, “en perdigonada”, como la psoriasis en gotas, el liquen plano generalizado, la fiebre botonosa mediterránea o la sífilis secundaria. Si las lesiones se disponen de forma simétrica es muy probable que la causa también sea “interna”, como la psoriasis o la dermatitis atópica, mientras que si las lesiones se agrupan de forma asimétrica e irregular nos indicará una causa externa, como las picaduras. Determinadas dermatosis tienen predilección por las áreas pilosas como la psoriasis o el eczema seborreico y algunas están limitadas al pelo, como las foliculitis, mientras otras afectan casi exclusivamente la piel lampiña, como la dishidrosis.
i. Pruebas complementarias
    En algunas ocasiones es necesario solicitar pruebas complementarias generales (analítica hemática, radiografías, etc.). Con mayor frecuencia son precisas pruebas específicas de la piel como el examen microscópico directo de las escamas con hidróxido potásico (KOH), útil para el diagnóstico de las dermatofitosis, las candidiasis y la pitiriasis versicolor. Para ello se frota la piel con alcohol durante unos segundos, se deja secar y posteriormente se raspa con una hoja de bisturí el borde de la lesión obteniéndose escamas que se mezclan sobre un porta con hidróxido potásico al 10-20% que luego se cubre. Tras esperar unos minutos se examina la muestra con el objetivo de 40 aumentos en busca de la presencia de hifas, esporas o levaduras. El KOH se complementa con el cultivo en medio de Sabouraud. Tambien es útil la práctica del Gram para el diagnóstico de algunas enfermedades bacterianas de la piel y de las enfermedades de transmisión sexual. Ahora bien, el exámen más útil suele ser la biopsia cutánea, que puede realizarse con un sacabocados o bien mediante una incisión elíptica con bisturí. En determinadas dermatosis es útil el examen con luz ultravioleta o luz de Wood, que produce una fluorescencia característica en determinadas tiñas, o el test de Tzank, examen citológico de la base de determinadas lesiones ampollosas como el herpes o el pénfigo.
j. Síntomas cutaneos: Prurito
    Es el síntoma cutáneo más frecuente y se define como "aquella sensación que nos obliga a rascar". Comparte con el dolor receptores y vías nerviosas, así como mecanismos moleculares y neurofisiológicos. Existen pacientes con prurito localizado (prurito anal, prurito vulvar) y otros con prurito generalizado.
    Ante todo enfermo que consulta por prurito generalizado lo primero que debemos comprobar es si el mismo se asocia o no a dermatosis. En caso afirmativo, las dermatosis que con mayor frecuencia causan prurito son la sarna, las picaduras, el eccema atópico y el de contacto, la xerosis (sequedad cutánea), la urticaria, la neurodermatitis, la psoriasis y el liquen plano. Todas estas dermatosis tienen una clínica suficientemente característica. Si no encontramos lesiones cutáneas el paciente puede presentar prurito como síntoma de una enfermedad sistémica (uremia, obstrucción biliar, endocrinopatías, enfermedad mieloproliferativa o neoplasias internas o enfermedades neurológicas) la mayor parte de las veces ya diagnosticada aunque en determinados casos el prurito puede ser el síntoma inicial. Por todo ello un paciente con prurito generalizado debe ser historiado y explorado concienzudamente para descartar la patología referida, solicitando además las exploraciones complementarias pertinentes. En caso de no hallar alguna alteración lo etiquetaremos de "Prurito sine materiae". Probablemente muchos de estos casos sean de origen psicosomático, aunque no debemos olvidar que el prurito de origen desconocido puede ser manifestación de una neoplasia interna y por tanto estos pacientes precisan un seguimiento prolongado.
    El tratamiento será el de la enfermedad de base. De forma sintomática pueden recomendarse las lociones antipruriginosas (loción de calamina, loción de Schamberg, y otras lociones mentoladas). Los antihistamínicos tópicos no son muy recomendables dado que producen reacciones alérgicas de contacto con frecuencia. En los enfermos ansiosos puede administrarse un antihistamínico clásico, con efecto sedante, o bien un ansiolítico. En caso de piel seca se administrarán cremas hidratantes.


CLASIFICACIÓN DE LAS DERMATOSIS



    La combinación de la lesión elemental y la localización de las mismas permiten el diagnóstico de más del 80% de las dermatosis. En base a ello se pueden clasificar las dermatosis según la lesión elemental en 3 grandes grupos: lesiones de contenido líquido, lesiones eritematosas y no eritematosas (tabla). Por otra parte, para el diagnóstico diferencial en muchos casos hemos de tener en cuenta la distribución de las lesiones, lo que permite clasificar las dermatosis en dermatosis de los pliegues, dermatosis palmoplantares, dermatosis de zonas expuestas, dermatosis de las piernas y dermatosis generalizadas (tabla). Finalmente también son motivo de consulta dermatológica los trastornos de los anejos cutáneos y de las mucosas (tabla), enfermedades de transmisión sexual, manifestaciones cutáneas características de las enfermedades internas y tumores cutáneos.




Clasificación de las dermatosis en base a la lesión elemental
I. Lesiones de contenido líquido
a) Lesiones vesiculosas agudas
Agrupadas: herpes simple , herpes zoster, tiña vesiculosa, eccemas en fase aguda (dishidrosis, dermatitis alérgica de contacto), picaduras (agrupación irregular), eritema polimorfo, síndrome boca-mano-pie.
Aisladas o dispersas: varicela, sarna, picaduras
b) Lesiones ampollares agudas: dermatitis alérgica de contacto, fotofitodermatitis, impétigo ampolloso (estafilocócico), exantema fijo medicamentoso ampollar, quemaduras por agentes físicos o químicos, ampollas por picaduras (culicosis bullosa), síndrome de Lyell, síndrome de la piel escaldada estafilocócica
c) Lesiones vesiculosas y ampollosas crónicas: dermatitis herpetiforme, pénfigo vulgar, penfigoide ampollar, porfiria cutánea tarda, epidermolisis ampollares (enfermedades mecano-ampollares congénitas)
d) Lesiones pustulosas
Agudas: impétigo, foliculitis, dermatofitosis o tiñas, eczemas sobreinfectados, intértrigo candidiásico.
Crónicas: acné vulgar, rosácea, psoriasis pustulosoII. Lesiones eritematosas
a) Dermatosis eritematodescamativas: dermatitis seborreica, pitiriasis rosada de Gibert, psoriasis, liquen plano, lupus eritematoso, lues secundaria, dermatofitosis, intertrigo candidiásico.
b) Eccemas: dermatitis atópica o eccema infantil, dermatitis venosa, eccema de contacto, eccema craquelé o asteatósico.
c) Otras lesiones inflamatorias:
Pápulas y placas inflamatorias: picaduras, urticaria, exantema por fármacos, erisipela, celulitis, síndrome de Sweet, toxicodermias, granuloma anular.
Nódulos inflamatorios: forúnculos, acné noduloquístico, hidradenitis supurativa, quistes sobreinfectados, eritema nodoso y otras paniculitis.
Lesiones purpúricas (no blanqueables a la vitropresión): púrpura palpable (vasculitis leucocitoclástica).
III. Lesiones no eritematosas
a) Lesiones del color normal de la piel
Pápulas y nódulos queratósicos (superficie rasposa): verrugas, queratosis actínicas, clavos y callos, carcinoma espinocelular
Pápulas no queratósicas (no rasposas): carcinoma basocelular, molluscum contagiosum, acrocordones, nevus intradérmicos, condilomas
Nódulos cubiertos por piel normal: lipomas, quistes epidérmicos (quistes "sebáceos")
b) Lesiones hipopigmentadas
Máculas: pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, vitíligo, hipopigmentación postinflamatoria, hipomelanosis en gotas
Pápulas y nódulos: quistes de millium, queratosis pilar (hiperqueratosis folicular)
c) Lesiones hiperpigmentadas (marrones)
Máculas: "pecas" (efélides), nevus melanocíticos junturales, manchas café con leche, pitiriasis versicolor parda, hiperpigmentación postinflamatoria, cloasma.
Pápulas y nódulos: queratosis seborreicas, nevus melanocíticos compuestos, melanoma cutáneo, carcinoma basocelular pigmentado
d) Lesiones amarillas: xantelasmas, necrobiosis lipoídica diabeticorum, nevus sebáceo de Jaddashon. 
B) Clasificación de las dermatosis segun su distribución
I. Dermatosis de los pliegues
a) Placas eritematosas: tiña cruris , psoriasis invertido, intertrigo candidiásico, eritrasma, dermatitis seborreica.
b) Pápulas: Acrocordones, nevus melanocíticos, queratosis seborreicas
c) Nódulos: Hidradenitis supurativa, quistes epidérmicos, adenomegaliasII. Dermatosis de manos y pies
a) Lesiones vesiculosas y pustulosas ("húmedas"): dermatitis de contacto , dishidrosis, psoriasis pustuloso, tiña vesiculosa.
b) Placas eritematodescamativas ("secas"): eccema irritativo de contacto, dermatosis plantar juvenil, tiña tricofítica, psoriasis.
c) Maculopápulas eritematosas: eritema polimorfo, fiebre botonosa, sífilis secundaria.
d) Lesiones del color de la piel:
Pápulas: granuloma anular, verrugas, callos y clavos.
Tumores (dorso de manos): queratoacantomas, queratosis actínicas, carcinoma espinocelular.
e) Lesiones hiperpigmentadas: léntigos solares, queratosis seborreicas.
III. Dermatosis de las piernas
a) Máculas hipocrómicas: hipomelanosis en gotas, vitíligo, hipopigmentación postinflamatoria
b) Pápulas purpúricas: vasculitis leucocitoclástica
c) Nódulos eritematosos: paniculitis (eritema nodoso, eritema indurado de Bazin, paniculitis pancreática, lipodermatoesclerosis); vasculitis
d) Placas amarillentas: necrobiosis lipoídica
e) Úlceras de miembros inferiores: úlceras por insuficiencia venosa, por insuficiencia arterial, neuropáticas.
f) Placas eritematodescamativas y eccemas: psoriasis, dermatitis venosa, neurodermitis
IV. Dermatosis localizadas en áreas expuestas
a) Infecciones: bacterianas, víricas, micosis.
b) Dermatitis de contacto: irritativa y alérgica
c) Fotodermatosis: erupción solar polimorfa, fotofitodermatitis, fotosensibilidad por fármacos (fototoxia o fotoalergia), lupus eritematoso (en especial LE cutáneo subagudo), cloasma
V. Dermatosis generalizadas
a) Eritrodermias: psoriasis, síndrome de Sézary, eczemas, por fármacos
b) Dermatosis aisladas y dispersas: secundarismo luético, fiebre botonosa mediterránea, psoriasis en gotas, liquen plano 
c) Hiperpigmentación generalizada: enfermedad de Adison, melanoma metastásico.






Trastornos del cabello y del cuero cabelludoI) Alopecias
      a) Difusas: caida fisiológica de cabello, defluvio telogénico, calvicie común masculina, alopecia androgénica femenina.
      b) Localizadas
         1. Sin descamación: alopecia areata, tricotilomanía
         2. Con descamación: tiña capitis, falsa tiña amiantácea
         3. Cicatriciales: cicatriz posttraumática, de querion o de radiodermitis, lupus eritematoso cutáneo crónico, liquen plano.
II) Descamación e hiperqueratosis: dermatitis seborreica, psoriasis, neurodermitis, tiña capitis
III) Pápulas y nódulos: quiste pilar, nevus melanocíticos, queratosis seborreicas


Trastornos de las uñas1) Piqueteado ungueal: psoriasis, alopecia areata
2) Leuconiquia: onicomicosis, psoriasis
3) Hiperqueratosis subungueal: psoriasis, onicomicosis, distrofia ungueal traumática
4) Perionixis
a. aguda: estafilocócica, herpética
b. Crónica: candidiásica, uña incarnata
5) Tumores periungueales: verrugas, pseudogranuloma piógeno (uña incarnata), exostosis subungueal, melanoma (signo de Hutchinson), tumores de Koenen (epiloia)
6) Onicosquizia ("uñas quebradizas")


Alteraciones de las mucosasI) Mucosa Oral
a) Erosiones y úlceras
1. Agudas: primoinfección herpética, aftas orales, eritema polimorfo.
2. Crónicas: penfigo vulgar, liquen plano erosivo
b) Placas blancas: muguet, leucoplasia, liquen plano
c) Tumores: carcinoma espinocelular, fibroma.
d) Quistes: mucocele
e) Lesiones linguales: liquen plano oral, muguet, lengua geográfica, lengua escrotal, lengua negra vellosa.
II) Mucosa genital 
a) Placas eritematosas
1. Agudas: balanitis candidiásica, dermatitis de contacto (irritativa o alérgica), exantema fijo medicamentoso
2. Crónicas: psoriasis, dermatitis seborreica, eritroplasia de Queyrat
b) Placas blancas: leucoplasia y eritroleucoplasia, liquen plano, balanitis candidiásica
c) Erosiones y ampollas: exantema fijo por fármacos, herpes simple genital, dermatitis alérgica de contacto
d) Ulceras genitales
1. De causa venerea: sífilis, herpes simple genital, chancroide
2. No venéreas: úlcera traumática, síndrome de Behçet, carcinoma espinocelular
e) Pápulas: corona perlada del glande, condilomas acuminados
f) Nódulos eritematosos: forunculosis, quiste sobreinfectado